皮肤牵张术治疗软组织缺损创面13例报告

皮肤牵张术治疗软组织缺损创面13例报告

由于高能量损伤、感染、炎症、肿瘤等原因，许多皮肤软组织损伤和伤口难以直接关闭。传统的治疗方法包括清创负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)、游离植皮、带蒂或游离皮瓣转移、预制皮肤扩张器等技术。对于皮瓣修复显微外科技术及条件要求较高,治疗周期长,风险高,受区可能局部隆起,带蒂皮瓣蒂部“猫耳朵”形成,同时供区创面也需修复,术后供区大多瘢痕明显,加上局部色素沉着及感觉恢复差,可能影响肢体的外观及功能11.1织缺损部位共纳入13例患者,其中男9例,女4例;年龄19～75岁,平均(35±23)岁。软组织缺损部位:下肢小腿足踝部8例,上肢4例,躯干1例。交通事故及机器外伤8例,自行摔伤2例,慢性溃疡1例,肿瘤切除创面1例,皮瓣供区创面1例。创面最大为10cm×18cm,最小为2cm×3cm。病程3d～24个月,平均(2.0±0.8)个月。1.2单杆式和排钩式皮肤牵张闭合器(医疗器械产品注册编号:津械注准20192040068号),分为单杆式和排钩式两种。目前多采用单杆式,结合夹持穿过皮下的克氏针进行牵张,可跟据具体情况调节牵张力及速度。1.3由皮内克氏针内固定对于感染及污染创面反复清创,视情况取出内固定,必要时加外固定,VSD敷料吸引或是抗生素骨水泥块覆盖创面,使用敏感抗菌素,尽量控制感染后再实施皮肤牵张术。常规外伤缺损创面,污染不重者可一期彻底清创后进行牵张;皮瓣供区及肿瘤切除创面一期进行牵张。在缺损创面纵轴两端0.5～1.0cm内,平行创缘,边距1.0～1.5cm左右,于两侧真皮层各穿入直径2.0mm克氏针。将克氏针两端外露部分适当预弯,分别安装牵张闭合器组件,夹持穿过真皮的克氏针;若创面较宽较长,必要时克氏针中段可穿出外露部分增加一组牵张。旋转调节外套,使创面两侧牵张克氏针互相靠拢而缩小创面,无菌敷料包扎,保留活动敷料便于观察伤口。1.4外螺套维持牵张力,维持皮肤格架术后每天生理盐水和碘伏清洗消毒创面,更换敷料,保持创面湿润,酌情抗感染、止痛、消肿等治疗。术者查房时进行牵张操作,必要时也可教会患者及陪护自行操作,并仔细交代注意事项。严密观察创面情况,根据皮缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度、局部皮肤的张力、疼痛程度等决定调节力度及次数,尽量避免皮缘缺血坏死等并发症。术后调节外螺套维持牵张力一般为2～3kg左右,每天分4～6次进行调节。对于较小缺损或上肢等皮肤弹性好的创面,一般牵张2～3d即可合拢缝合;对于较大缺损创面,或是足踝部等皮肤延展性不佳部位,术后牵张器缓慢持续牵拉,一般牵张5～14d左右。当创面两侧皮缘基本靠拢时,可去除装置,清创后直接缝合;若创面缝合张力较大,可保留牵张利于愈合,减少术后瘢痕。各种因素可能导致牵张效果达不到预期,根据情况可改游离植皮、转移皮瓣等其他方法修复剩余创面,术前应做好沟通工作。2皮肤牵张失败,改游离植皮后愈合13例患者均获随访,随访时间6～23个月,平均(11.0±1.5)个月。8例创面经术后持续牵拉3～14d,平均10d后闭合;5例患者使用过程中出现不同的并发症。1例胫骨嵴外露皮肤牵张不能合拢,改带蒂皮瓣转移修复;1例牵张器两端皮肤出现局部压迫损伤,为表皮损伤不影响愈合;2例小腿和1例腹部创面患者牵张失败,改游离植皮换药后逐渐愈合。典型病例1为72岁男性患者,小腿开放性外伤外架转髓内钉术后,胫前皮肤缺损骨外露,皮肤牵张由于胫骨嵴阻挡不能合拢,改带蒂皮瓣转移修复(见图1～6)。典型病例2为70岁男性患者,右小腿外伤后2个月,前外侧皮肤缺损不愈合,牵张器两端出现局部表皮压迫损伤,好在不影响愈合(见图7～12)。典型病例3为70岁男性患者,左踝关节开放性脱位感染术后2个月,前内侧皮肤缺损,行皮瓣转移后,供区试行皮肤牵张失败,改游离植皮愈合(见图13～18)。典型病例4为22岁男性患者,骨盆及腹部严重开放性挤压伤,左侧股动脉栓塞并小腿缺血坏死,下腹部皮肤缺损,清创后试行皮肤牵张,较大创面部分缩小但不能合拢,配合游离植皮及换药后愈合(见图19～24)。典型病例5为68岁女性患者,消瘦,小腿中上段外侧皮肤恶性纤维组织细胞瘤术后复发,根治性扩大切除后试行皮肤牵张,由于鼓出的肌肉阻挡,牵张不能合拢,改游离植皮愈合(见图25～30)。3皮肤力学特性皮肤牵张术充分利用了皮肤的生物学及力学特性,通过器具对皮肤进行持续缓慢牵张,使回缩皮肤重新伸展,超出其固有伸展范围,细胞间隙增宽,形态被拉长3.1平行作用力并发症病例1为老年男性,车祸伤后开放性胫骨干骨折胫前软组织缺损骨外露,感染控制后试行牵张。由于牵张为平行作用力,虽缩小了部分创面,但遇到胫骨嵴阻挡,牵张始终不能跨越胫骨前方,并造成局部压迫疼痛加剧。术者反复思考后认识到牵张器的固有不足,单纯平面牵引始终不可能跨越三角形骨嵴,最终二期行局部带蒂皮瓣转移修复创面。对于这种非平面立体缺损伤口,比如截肢等非规则创面,可以试行搭建外固定支架,改变皮肤牵拉受力方向3.2局部清创观察本组并发症病例2为老年男性,小腿中上段前外侧慢性溃疡。术者牵张克氏针两端未做预弯翘起,导致局部牵张装置接触挤压创面,加上创面两端敷料术后没有更换,观察不够全面。创面二次缝合时,才打开伤口两端覆盖敷料,发现局部皮肤颜色发黑,创面再次清创后,仅为两端局部表皮损伤,不影响整体创面闭合及愈合。因此,为避免局部皮肤压迫,牵张克氏针两端一定要预弯翘起如小船。3.3皮肤牵张术后局部给药后造成感染。根据特点载局部皮肤内相关病例失败,既有患者本身病情严重,局部的可牵张皮肤不足,创面巨大等因素,也有适应症选择不当综合造成。并发症病例3为老年男性,摔伤致踝关节开放性损伤、内踝区域软组织感染缺损。该病例局部创面虽经清创及VSD,小腿及足踝部仍明显肿胀,贸然行小腿内侧逆行隐神经营养带蒂皮瓣及抗菌素骨水泥珠链植入术。为简化手术减少创伤,皮瓣供区试行皮肤牵张。此时皮瓣供区胫骨侧残留可牵张皮肤不多。创面两侧预置缝线,防止局部肌肉鼓出。但小腿内侧肌肉丰厚肿胀,再加上牵张后局部挤压,肌肉鼓出更加明显,阻挡皮缘合拢。胫骨侧皮缘组织水肿脆弱,牵张数天后该侧皮缘被拉豁,牵张失败,不得不二期行游离植皮后愈合。总结该病例,对于局部创面组织水肿脆弱、可延展皮肤面积有限,局部肌肉阻挡均是皮肤牵张的禁忌证。并发症病例4为青年男性,骨盆及腹部严重开放性挤压伤,左侧股动脉栓塞并小腿缺血坏死。经左下肢血管介入再通,左小腿上段截肢,腹部及全身情况基本稳定后,清创开始下腹及腹股沟处创面牵张。由于其腹部创面巨大,相对可延伸皮肤面积不够,且局部坏死组织界限不清,清创未能彻底,感染控制不佳,牵张后创面虽部分缩小,但不能完全合拢,创面经局部游离植皮及换药后逐渐愈合。对于感染创面,只有反复清创,待感染彻底控制、组织弹性恢复后,方可进行牵张治疗。对于创面较大,可延展皮肤有限者,应谨慎使用。并发症病例5为老年消瘦女性,小腿中上段前外侧皮肤恶性纤维组织细胞瘤术后复发入院,给与根治性病灶扩大切除,残留创面试行皮肤牵张。该患者消瘦,皮下组织稀少,弹性有限。小腿外侧创面呈弧形,局部肌肉丰厚,虽预制缝线下压肌肉,但牵张后肌肉被挤压更加鼓出,阻挡皮缘合拢,改游离植