皮下注射尘螨变应原特异性免疫治疗的标准操作程序

皮下注射尘螨变应原特异性免疫治疗的标准操作程序I 随着全球工业化、城市化的加速发展，人们的生活方式亦随之发生巨大改变，使得过敏务负担和压力。气道过敏性疾病如过敏性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)和过敏性哮喘（AllergicAsthma,AA）是临床上常见的慢性呼吸性疾病。我国全国流行病学调查显示AR患达60%～80%3。气道过敏性疾病的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物变应原免疫治疗(AllergenImmunotherapy,AIT，俗称脱敏治疗)是指在明确导致过敏研究证实AIT对过敏性疾病具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防过敏性鼻炎发展为哮喘，减少产生新的致敏。指南推荐AIT是AR的一线治疗方法1。皮下免疫治疗（SubcutaneousImmunotherapy，SCIT）是AIT的经典给药途径，我国标准化尘螨皮下免疫治标准操作团体标准，旨在促进全面规范化的SCIT标准操11.通用要求脱敏中心务必保持整齐、清洁、明亮及足够的空间，应至少包含医师诊区、治疗区、观用于皮下注射变应原，应严格按医院感染控制要求进行每日消毒。本区域应配备药物保2用于患者注射后的留观。每次注射后，患者应在观察区留观至少30分钟。应保证医生和用于紧急处理临床出现的严重过敏反应，如过敏性休克。医护人员与患者之间的抢救通用于保存患者诊疗档案，如患者一般信息、相关检查结果、诊断及治疗记录等资料。患有条件的医院，可按需求设置辅助检查区，进行肺功能、呼出气一氧化氮（FeNO）等相SCIT可能引起严重过敏反应，标准化脱敏中心应建立应急准备与响应机制，包括急救药品管理、抢救设备管理、急救车管理，并保证药品在有效期内以及设备运作正常。严重过敏反应的处理流程见2.3章节。3床旁氧气、吸引器和急救车等，并建立抢救设备管理制度。脱敏中心抢救4定点安置、定期消毒灭菌、定期检查维修与定专人⑤急救车内药品存放、取用时实行“左进右出”制，使用的药品记录于急救医嘱记录本，并⑧医护人员应熟悉急救药品及器械的配置、放置位置，每天进行数量及使用检查，以保证急5人员主要包括医师、专科护士，有条件的单位可以配置临床技师。一般按照日治疗人次配备相应数量的医师和护士。SCIT管理计划的负责医师最好是变态反应专科医师（或具备皮肤点刺/脱敏注射相关资质及培训）。所有参与SCIT的工作人员都应明确职责，具有一定的临床处医师主要负责过敏性疾病的诊断、治疗方案的制定，知情同意告知、不良反应的诊断和①过敏性疾病的诊断。接诊医师通过患者症状、体征进行详细询问和检查并记录，结合患者②入选患者评估与告知。接诊医师综合患者的整体临床资料进行全面评估，同时对照SCIT适应证和禁忌证决定是否适合入选进行治疗。对接诊医师个人不能确定排除的精神和心理问④依据过敏原检测结果选择标准化变应原制剂。（例如对粉尘螨或户尘螨过敏的患者可选择标准化单螨变应原制剂，同时对粉尘螨和户尘螨过敏的患者选择标准化双螨变应原制剂进⑦注射剂量调整。如果脱敏治疗过程中发生不良反应，或者因为患者自身原因出现注射时间6评价风险和获益后决定继续或终止脱敏治疗。而治疗过程中出现严重不良反应的患者，则护士主要负责病历档案建立，患者健康教育，过敏急救药物及设备管理，注射前准备，注射操作，注射后观察，注射不良反应的初步处理，患者资料①病历档案建立。在患者入选治疗前，护士根据脱敏治疗患者情况，详细填写患者一般资料和临床症状、体征（接诊医师提供）、既往史以及实验室检查和其他辅助检查结果。为了便于收集和整理长期资料，建议同时录入电子版和纸质版，并填写患者脱敏治疗注射诊疗②健康教育。脱敏治疗长达3～5年，健康教育与患者心理护理需贯穿脱敏治疗的全过程，这④注射后不良反应的观察和辨别。护士掌握注射后不良反应的观察和辨别，及时向医师汇报⑤资料管理，患者预约和随访。每次注射前后由专人将患者的注射剂量、部位和治疗后局部及全身反应情况记录到纸质病历，应用数字化脱敏治疗管理系统的中心需定期检查及备份全面掌控患者的病情变化；科学分析患者的各种医疗数据；快速、准确的为随访工作提供资料，使随访管理更加完善。病历档案和咨询网络的建立对掌控脱敏治疗后可能出现迟发有条件的医院，可配置临床技师，负责免疫学检测、肺功能检查、鼻腔分泌物检测等，在开展脱敏治疗之前，医护人员应在具有培训资质的脱敏中心培训基地进行专业培训，7变态反耳鼻咽激发试验，辨别在口、鼻、结膜和支气管处进行激肺功能检查和气道高反应性试验的适应证和结果解读鼻内窥镜检查、鼻腔测压、鼻峰流量测量、声学鼻8提供严重过敏反应的培训课程，包括急救用药和处演示治疗方法（包括护理技巧）以及针对特应性皮提供专业营养学教育（包括排除饮食和增补饮食方9医护人员在开展脱敏治疗工作之前应参加过敏性疾病和脱敏治疗的临床知识和临床技能脱敏治疗开展后，脱敏中心负责人应定期组织内部培训，以保证所有工作人员掌握足够规范化管理是脱敏治疗成功的保障，良好的患者教育与综合管理，可以增强患者治疗的由于脱敏治疗周期长，同时患者对疗效的心理预期也不尽相同，在治疗前应该客观地告患者教育是世界卫生组织提出的过敏性疾病“四位一体”治疗方案中的重要环节，对于在治疗开始前和治疗期间，都要对患者、患儿和患儿家长进行教育，使其了解治疗和治极理解疾病的性质和机体对治疗的反应，能应按规定的时间间隔进行患者回访，并记录回访建立完整的患者病历档案有助于对患者的管理，提高治疗依从性、降低脱落率，也为减少治疗过程中的不良反应、进行疗效评价、总结临床经应对接受脱敏治疗的患者建立完整的临床病历档案。可通过纸质档案或电子数据库对患患者病历包括患者基本信息、治疗前体检、初诊记录、免疫治疗记录表以及随访记录。有条件的中心可采用脱敏治疗电子化患者管理系统。在患者初次就诊时可利用微信进行APP平台注册，利用平台的微信推送和记录功能提醒患者来院治疗，记录患者的病情变化，提对自身疾病的理解，提高患者治疗依从性，增强2.皮下注射尘螨变应原特异性免疫治疗程序过敏性疾病患者从就诊到接受SCIT到离开诊室约需经过以下16个步骤，部分环节可在医2.2皮下注射变应原特异性免疫治疗标准操作初次治疗前，护士需要再次确认患者的适应证以及检查知情同意书是否签署，必要时再每一次注射前均应对患者近期的症状及用药情况进行评估并记录，患者应满足以下条件①注射前3～4天内无全身性的并发疾病或症状如急性上呼吸道感染、发热、无过敏性疾病急⑥询问和查对上一次注射后有无全身或局部的速发或迟发反应，以及检查上次注射部位有无⑦贯彻严格查对制度，除常规“三查七对”外，还应核对注射时间、瓶号和有效期，并经另肤，针头与皮肤表面呈30～60度角，进针约1cm，需避免肌肉注射，但也不宜注射太浅而③回抽无血后缓慢注射，每注射0.2ml回抽一次。儿童患者皮下间隙小，应引起注意，可以④如果回抽到血液，应该停止注射，弃去血液污染的药品，观察患者30分钟。如果没有明显全身反应，可另行抽取药品补足余量。注射结束①注射完毕后，应将注射瓶号、浓度、容量、注射时间、注射部位记录入免疫治疗记录表，②注射完毕需观察30分钟，应告知患者在观察期间不要离开观察区，一旦出现全身反应的早反应处理情况。确定患者无明显不良反应后提醒其下次注射时间、叮嘱患者注意事项后可⑥注射后注意事项宜包括：注射后24小时避免做剧烈运动；注射后24小时避免长时间的热水2.3局部不良反应和全身不良反应的处理5,9表4欧洲过敏科学和临床免疫学会（EAACI）全身反应分级5 发生缓慢（>15min），出现全身荨麻疹和（），大多数全身不良反应症状轻微，经处理后可完全缓解，但严重者可诱发过敏性休克，应及时识别和处理。局部不良反应和全身不良反应的表5不良反应的处理5②用0.1～0.2ml的肾上腺素液（1:1000）在过应激、伪足），反应经淋巴管和/②用0.1～0.2ml的肾上腺素液（1:1000），在①立即0.3ml1:1000肾上腺素在其他部位皮下注：儿童肾上腺素剂量按0.01mg/kg体重计算，甲基强的松龙按2mg/kg体重计算，苯海拉明2.4注射剂量的调整策略准化变应原制剂的说明书或《过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共3.变应原制剂管理要求3.1变应原制剂的选择10应该使用标准化变应原制剂，变应原制剂的标准化保证了变应原免疫治疗期间疗效和安3.2变应原制剂的储存5脱敏中心应配备专门的冷藏冰箱，用于储存变应原制剂及点刺液。冰箱需按变应原制剂②变应原制剂避免与冰箱壁接触，开启后的制剂应参照药品说明书在包装外标注患者姓名、③如冰箱温度超出变应原制剂保存所需温度范围，应立即将保存制剂转移至符合要求的环境3.3变应原制剂的使用5,6①起始阶段：推荐一人一盒。药盒上需标明患者姓名、编号，统一放在治疗室冰箱内保存，②维持阶段：推荐一人一盒。为防止出现开瓶时间过长药物效价下降以及超出开瓶有效期，可由中心统一收药并保存于脱敏中心冰箱，患1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组中anationalcross-sectionalstudy.Lancet.2019;394(10196):407-418.3.中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组（筹）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国过敏性哮4.李靖，孔维佳，林江涛，等.中国特异性免疫治疗的临床实践专家共识.中华结核和呼吸杂志.2012;35(3):163-166.5.史丽，乔丽，孟娟，等.过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015.中国耳鼻咽喉头颈外科.6.中国过敏性鼻炎研究协作组.过敏性鼻炎皮下免疫治疗的临床操作规范.中国耳鼻咽喉头颈外科.2018;25(1):1-12.rhinitis.JThoracDis.2017;9(11):4607-4650.positionstatement.Allergy.2018;73(3):540-548.9.向莉，赵京，鲍一笑，等.儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识.中华实用儿科临床杂志.2018;33(16):1215-1223.10.BousquetJ,LockeyR,MallingHJ.Allerge11.质量管理体系要求.Qualitymanagementsystems-），脱敏方案：药物名称，用药方式：脱敏治疗是针对过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘等过敏性疾病的有效治疗手段，世界卫生组织公布的唯一对因治疗方法。其基本原理是在明确导致过敏性疾病主要过敏原（比如螨虫，如户尘螨和粉尘螨，花粉等）的基础上，让患者反复接触逐渐增加剂量的过敏原提取物，最终达到个体最大耐受剂量，使机