神经病学课件：脑血管疾病1

第八章脑血管疾病重点腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现

脑出血的治疗原则

蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&鉴别诊断第三节腔隙性梗死

LacunarInfarct长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20%,许多病例无临床症状高血压/糖尿病小动脉硬化&透明变性→管腔狭窄继发血栓形成或脱落的栓子阻断血流病因&发病机制不完全清楚

病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支（终末动脉）

腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理

病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢腔隙--含液体小腔洞软化灶1.中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病约20%的病例TIA样起病临床表现2.多样性临床综合征特点--症状较轻\体征单一\预后较好

常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视

2w内开始恢复临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧

病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处

--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞

严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床表现(6)腔隙状态(lacunarstate)表现--多发性腔隙性梗死CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应MRI显示更清晰

CSF检查正常EEG无阳性发现辅助检查MRI显示腔隙性梗死①中老年发病,长期高血压病史②临床表现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复诊断&鉴别诊断1.诊断

小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病

Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断

注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别①有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键②抗血小板聚集剂③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率④控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险因素

治疗

本病预后良好多数病例病后2~3月恢复死亡率&致残率较低,复发率较高预后第四节脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念

高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因高血压合并小动脉硬化先天脑动脉畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病其他：血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)&抗凝&溶栓治疗等

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制豆纹动脉大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%病理

豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位

幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理

脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异重症迅速转入意识模糊&昏迷壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍(1)基底节区出血临床表现

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现

中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血表8-1

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-1)CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出

无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查

脑压增高

CSF洗肉水样

注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿

中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病

迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断(1)脑梗死表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)SHA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)

发生于受冲击颅骨下&对冲位

诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿

全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(4)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

挽救生命减少神经功能残疾降低复发率

安静卧床（2-4周）重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎、控制感染1.内科治疗治疗

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-2)(1)降颅压治疗表8-3脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗（2）血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)

高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗

日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射③稀释性低钠血症

10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿

应限制水摄入量为800~1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d

以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)⑥下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治治疗

挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml

血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗

病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗

预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后第五节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%,年发病率6/10万②血管畸形:动静脉畸形约占10%,多见于青年人③其他:Moyamoya病:占儿童SAH的20%，颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因发病年龄：动脉瘤破裂多发生于40~60岁动静脉畸形常在10~40岁发病临床表现2.发病诱因--激动\用力\排便等临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重

脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失

后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现动脉瘤的定位症状

癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义临床表现动静脉畸形的定位症状4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现④5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)

分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查

大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高辅助检查

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查AVM的DSA表现4.TCD监测SAH后脑血管痉挛

ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查

高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断

临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF

明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血\尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆

CT&DSA可鉴别(表8-2)

表8-4SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,