糖尿病急性并发症-19-课件

糖尿病急性并发症

1糖尿病急性并发症

1糖尿病急性并发症一.糖尿病酮症酸中毒二.糖尿病非酮症高渗性昏迷三.糖尿病乳酸酸中毒四.低血糖症2糖尿病急性并发症一.糖尿病酮症酸中毒2

糖尿病酮症酸中毒1.是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一2.可作为糖尿病的首发表现3.是内科重要急症之一4.要求迅速、合理的治疗5.对内科医师专业知识和职业精神的高度要求3糖尿病酮症酸中毒3[病理生理]：

1.糖代谢紊乱加重胰岛素↓,糖原合成、糖的利用率降低升糖激素↑,糖原分解、糖异生加强2.脂代谢紊乱:游离脂肪酸↑β氧化不完全即产生酮体

4[病理生理]：4

3.失水:血糖↑渗透性利尿；排酸失水；大量有机酸增加；呼吸深快失水；消化道失水(呕吐、腹泻)；4.酸中毒酮体生成过多；肾脏排酸时失碱；脱水、休克导致排酸障碍；5.水、电解质紊乱:钾丢失渗透性利尿；摄入减少、呕吐；细胞内外水分转移、血液浓缩；53.失水:血糖↑渗透性利尿；排酸失水；大量有机酸增加；[诱因]1.感染：呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道感染2.治疗不当：降糖药物中断或剂量不足,大剂量降糖灵,噻嗪类利尿剂

3.饮食失调及胃肠道疾病：①饮食过量或不足②酗酒③呕吐、腹泻4.其他应激：创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、心肌梗塞以及脑血管意外。5.原因不明6[诱因]6[临床表现]（一）临床症状及体征：糖尿病症状加重:三多一少症状出现或加重胃肠道症状:

腹痛、乏力、恶心、呕吐呼吸改变:

PH<7.2呼吸加快，PH<7.0呼吸抑制脱水与休克:脱水5%：皮肤干燥脱水15%：休克→危及生命神志改变:头痛、烦躁、嗜睡以至昏迷诱因的表现:由于PH↓炎症可不发热；肺炎也不能闻及湿鸣,尿路感染也被掩盖

7[临床表现]7（二）实验室检查尿糖、尿酮：++~++++血糖：>16.6mmol/L，16.6-33.3mmol/L生化：钠、氯，钾均减低，BUN升高血气分析：CO2CP及PH值下降，代谢性酸中毒

8（二）实验室检查8

[诊断]（一）要点：①DM病史用药情况②有诱因的表现③体征：呼吸↑面色潮红,脱水明显,意识改变④实验室:血糖、尿酮、PH(二)按程度诊断1.酮症——轻度2.酮症酸中毒——中度3.酮症酸中毒昏迷——重度或CO2<10mmol/L9[诊断]9(三)防止漏诊

1.所有昏迷或偏瘫病人均应查血糖和尿酮2.所有静滴糖水的病人均应询问，DM病史并测血糖3.所有使用肾上腺皮质激素的病人，均应测血糖(四)鉴别诊断1.与非代谢性昏迷鉴别:脑出血,严重多发性脑梗塞神经及非神经系统感染,中毒。2.与代谢性昏迷、肝、肾功能衰竭鉴别3.与低血糖昏迷鉴别10(三)防止漏诊10[治疗]

目的：纠正急性代谢紊乱防治并发症降低死亡率原则：及时，合理，个体化11[治疗]11一、补液:是首要的治疗措施

恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用有助于血糖下降和酮体的清除降低胰岛素拮抗激素浓度12一、补液:是首要的治疗措施12诊断明确,立即补液,以恢复细胞外、内液容量

a.补液量：体重的10%6-8L/成人b.补液种类：

①先用生理盐水血糖>14mmol/L，血钠<155mmol/L②5%G·S血糖<14mmol/L③代血浆休克者酌用

c.输液速度：

先快后慢，前4h应补足失水的1/3-1/2,纠正细胞外脱水及高渗以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能13诊断明确,立即补液,以恢复细胞外、内液容量13补液方法：第1h500-1000ml1000ml/h第2-3h1000ml1000ml/2h第4-6h1000ml1000ml/3h以后6-8h1000ml/6-8h参考指标：

年龄：年老，虚弱者，量减少

生命体征：

心肾功能：有心衰、肾衰病人不在此列

有无休克：有休克者代血浆全血

每小时尿量CVP14补液方法：第1h500-1000ml1000ml/h二、短效胰岛素目的消灭酮体、使高血糖有效降低,维持在一定水平

小剂量胰岛素是安全/有效的治疗方案：

0.1u/kg/h途径：持续静脉输注间隙静脉推注

15二、短效胰岛素15短效胰岛素使用注意：①常需静脉给药②可用冲击量20U③血糖低于13.9mmol/L时可按

胰岛素:葡萄糖=1:4~6g

④静脉给药停止输液后应及时皮下注射胰岛素血糖降低至14mmol/l相对稳定的益处

防止低血糖防止和减轻脑水肿防止低血压16短效胰岛素使用注意：16三、纠正酸中毒酸中毒对机体的危害：(1)血PH＜7.0抑制心肌收缩力→心律失常(2)血PH与通气功能关系PH＜7.2通气功能↑酸中毒深大呼吸PH＜7.0抑制呼吸中枢(3)胰岛素敏感性下降

17三、纠正酸中毒17纠正酸中毒补碱过早、过多、过浓的不良后果：

快速补碱后，血PH↑，CSF的PH仍低，易发生脑水肿补碱过多,过快,不利于氧合血红蛋白释放氧,导致组织缺氧快速补碱,易引起低钙血症,导致抽搐18纠正酸中毒18纠正酸中毒(3)

一般经输液后，血CO2-CP可上升,酮体消失

后酸中毒可自行纠正如血PH＜7.1HCO3-＜5mmol/L输等渗碳酸氢钠5%NaHCO384ml溶于注射用水至300ml相当于1.4%碳酸氢钠不宜输乳酸钠19纠正酸中毒(3)19四、纠正电解质系乱1.钠、氯——生理盐水2.钾：血钾低或正常，有尿者立即补钾血钾高或无尿者,暂不补钾24h静脉补钾3-6g辅以口服补钾五、其他治疗抗菌素使用脑水肿、心律紊乱，消化道出血的对症治疗

20四、纠正电解质系乱20六、须注意的其他问题1.建立二条静脉通道2.酮体消失后,酸中毒未纠正,且血压低,应扩容同时补

碱,以纠正酸中毒改善血管对儿茶酚胺的反应3.酸中毒纠正而血压仍低者,应给予血管活性药物4.严重低血钠伴意识障碍或瞳孔改变者,应用脱水剂减

轻脑水肿七、总之，原则要灵活掌握21六、须注意的其他问题21糖尿病非酮症高渗性昏迷1.是一种较少见的、严重的糖尿病急性并发症2.临床特征：严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒、意识障碍。3.死亡率高，应予足够的警惕、及时诊断和有效的治疗22糖尿病非酮症高渗性昏迷1.是一种较少见的、严重的糖尿病急性诱因（一）应激状况：感染（呼吸道及泌尿道感染）、急性胰腺炎、中暑、急性心肌梗塞、消化道出血、脑血管意外等摄水不足：见于口渴中枢敏感下降的老年患者不能主动进水或精神失常或昏迷的患者失水过多：如严重的呕吐和腹泻，大面积烧伤高糖的摄入：大量服用含糖饮料、诊断不明大量静脉输入葡萄糖液、完全性静脉高营养以及含糖溶液的血液透析或腹透。药物：利尿剂、糖皮质激素、心得安、苯妥因钠、免疫抑制剂等

23诱因（一）23[病理生理]利尿剂，口渴中枢受损，限制液体摄入脱水、低血钾皮质醇、胰升血糖素

和儿茶酚胺增多胰岛素

分泌减少高血糖感染、心梗、中风、应激高渗营养高渗性利尿胰岛素不足和脱水24[病理生理]利尿剂，口渴中枢受损，限制液体摄入脱水、低血钾皮临床特点（一）：1.年龄：多见于老年人2.起病较慢，常见于2型糖尿病，1/2病例无糖尿病史或三多一少症状加重3.脱水及周围循环衰竭4.5%的患者以神经精神症状就诊：1/2意识模糊，1/3处于昏迷5.伴发疾病的症状和体征：患者可有原有疾病、诱发疾病以及并发症的表现。25临床特点（一）：1.年龄：多见于老年人256

实验室检查：严重的高血糖33.3---66.6mmol/L血酮与尿酮多正常或轻度增高高血浆渗透压≥330mosm/L

电解质血钠、血钾酸碱平衡约半数患者有代谢性酸中毒

血浆渗透压正常值280---310mosm/L1.

血浆渗透压(mosm/L)=2(Na+K)+(GLU+BUN)(mmol/L)

2.血浆有效渗透压(mosm/L)=2(Na+K）+GLU(mmol/L)

>310mosm/L为高渗266实验室检查：26[诊断]1.临床表现2.实验室诊断依据：血糖33mmol/L血浆有效渗透压>310mosm/LPH>7.30或HCO3_>15mmol/L27[诊断]27[治疗]一、补液：是首要治疗措施1.输液的种类

生理盐水，5%G.S，5%G.N.S，半渗盐水或半渗葡萄糖，代血浆、右旋糖酐、全血、血浆2.液体的选择血钠≤155mmol/L：N.S渗透压≤350mosm/L：N.S血压正常、渗透压≥350mosm/L：半渗盐水血钠＞150mmol/L：半渗盐水血压低、血钠＞150mmol/L时：等渗、间断输血、血浆、全血28[治疗]一、补液：是首要治疗措施28

等渗液的益处：1.大量等渗液的输入不会引起溶血2.有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发的脑水肿3.等渗液对于高渗状态的病人来讲是相对低渗29等渗液的益处：29

补液量及补液方法补液量：总量6—10L/第一天输液速度：

前4h应补充全天的1/3量。补液方法:1)IV

2000ml/第一个2h1000ml/2h6h内500ml/2h8—24h2)口服及胃管补液

30补液量及补液方法30补液注意事项防止心、脑并发症：输液速度、尿量、颈静脉充盈程度、肺部体征、心电监护2.半渗盐水一般<2000ml/日，缓慢输入，防止溶血或水中毒。饮水或胃管注入

3.低右先皮试，开始应慢4.输N·S血压稳定而尿少可试用速尿，仍无尿→肾衰31补液注意事项31二、短效胰岛素静脉法：宜于血压偏低者，4-6u/h。

若开始RI治疗后2h血糖下降<3mmol/L，而液体量足够，可提高RI剂量50~100%.理想的血糖下降速度3.3-5.6mmol/L0.9%N·S250ml

胰岛素25U当血糖降至13.9-16.6mmol/L，改为5%G.S静脉输入胰岛素:葡萄糖=1U:4~6g32二、短效胰岛素32三、纠正电解质及酸碱平衡失调钾：高血钾者治疗开始2-4h后补钾血钾正常或偏低者治疗开始即补钾尿量：>30ml/h方可静脉补钾补钾的量>5mmol/L04-5mmol/L10mmol/h3-4mmol/L20mmol/h<3mmol/L30mmol/h24h补钾4-6g

33三、纠正电解质及酸碱平衡失调钾：高血钾者治疗开始2-4镁及钙：有人主张常规补充硫酸镁和葡萄糖酸钙，以防止低镁血症及低钙血症引起的抽搐纠正酸中毒：可能与酮症或乳酸水平升高有关

当CO2CP<11mmol/L给1.4%NaHCO3400ml，4-6h后复查34镁及钙：有人主张常规补充硫酸镁和葡萄糖酸钙，以防止低镁血症及四、其他措施1、监测血糖、尿糖、生命体征2、4h不排尿、置尿管3、昏迷：应置胃管4、感染：广谱抗菌素5、若血压SBP≤80mmHg，给予全血或血浆500~1000ml35四、其他措施35糖尿病乳酸酸中毒1.是糖尿病急性并发症之一2.发生率低,一旦发生死亡率极高3.易误诊36糖尿病乳酸酸中毒1.是糖尿病急性并发症之一36诱因及发病机理糖尿病性急性并发症：感染、休克、DKANDHS糖尿病性慢性并发症：大量服用双胍类降糖药糖代谢障碍其它：CO中毒、酗酒、某些药物

37诱因及发病机理糖尿病性急性并发症：感染、休克、37临床特点起病较急常有肝肾功能不全和诱因的表现症状体征与酮症相似尿糖-、尿酮-、血糖正常或升高PH降低明显，血渗透压正常血乳酸升高，阴离子间隙扩大38临床特点起病较急38诊断病史酸中毒的表现实验室检查：血乳酸升高>2.2mmol/L;>5mmol/L阴离子间隙扩大>18mmol/LPH值明显降低血糖正常或升高血酮体正常,血渗透压正常39诊断病史39治疗补液：NS、5%GS、GNS血浆或全血避免乳酸制剂补碱：及时有效地纠正酸中毒，碳酸氢钠最常用，轻者口服，中重度静脉补充至PH值达7.2胰岛素血液透析去除诱因40治疗补液：NS、5%GS、GNS血浆或全血40糖尿病低血糖昏迷低血糖对糖尿病患者危害:

1.低血糖后,机体升糖激素升高，出现反应性高血糖,不利于糖尿病控制2.低血糖时易诱发心脑血管事件3.低血糖对脑细胞的损害41糖尿病低血糖昏迷41诱因