昆医附一院课件-尿石症白天版

尿石症Urolithiasis目的要求（一）了解影响泌尿系统结石形成的因素及常见结石的成分。（二）掌握尿石症引起的病理生理变化。（三）掌握泌尿系统结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防措施。教学内容一、概述二、上尿路结石三、膀胱结石四、尿道结石自学内容一、概述

尿路结石(urolithiasis)肾结石(renalcalculi)输尿管结石(ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)尿道结石(urethralcalculi)发病机理尿石形成的机理比较简洁，至今尚未完全明白肾钙化斑、异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成基本学说；目前认为尿石形成有二项基本要素：1．尿内晶体饱和度：磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。2．晶体聚合抑制因子：晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐、

枸橼酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸、甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。发病机理正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。病因学1外界因素2个体因素3尿液转变4泌尿系解剖结构特别一、概述外界因素

尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关

天气酷热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生，日照时间增加，维D形成增加。个体因素1）新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症、高尿酸症、草酸。肾小管性酸中毒：I型——远端肾小管排氢障碍，易形成肾结石或肾钙化；II型——近端肾小管再汲取碳酸氢盐障碍。2）饮食与营养:高蛋白可使尿酸和钙增加、PH下降；高纤维可使尿钙降低；钠摄入多也可使尿钙增加。3）长期卧床：长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。个体因素：精神、性别、遗传因素高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关

女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。⑵尿液转变①形成尿结石的物质排出增加②尿pH转变③尿量削减④尿中抑制晶体聚集的物质削减⑤尿路感染尿路狭窄、梗阻、憩室尿液滞留晶体或基质沉积结石尿路感染⑶泌尿系解剖结构特别肾结石的组成含钙结石（80%）草酸钙结石（60%）磷酸盐结石（20%）感染性结石（10%）磷酸镁胺、磷酸钙和碳酸盐结石尿酸结石（10%）胱胺酸结石（1%）其他结石药物结石（1%）2.尿结石的成分及特性⑴草酸钙结石(Calciumoxalatestones)⑵磷酸盐结石(Phosphatestones)⑶尿酸盐结石(Uricacidstones)⑷胱氨酸结石(Cystinestones)一、概述质硬,不易碎,粗糙,不规章,呈桑椹样棕褐色,平片易显影⑴草酸钙结石(Calciumoxalatestones)易碎，表面粗糙不规章，常呈鹿角形灰白色黄色或棕色，平片可见多层现象⑵磷酸盐结石(Phosphatestones)质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色纯尿酸结石不被平片所显影⑶尿酸结石(Uricacidstones)质坚，光滑，呈蜡样淡黄至黄棕色，平片不显影⑷胱氨酸结石(Cystinestones)3.病理生理(重点)

尿路结石在肾和膀胱内形成。

绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。⑴泌尿道直接损伤(Directinjury)⑵梗阻(Obstruction)⑶感染(Infection)⑷恶变(Canceration)一、概述结石刺激肾盂肾盏黏膜充血水肿鹿角形结石⑴直接损伤(Directinjury)左输尿管结石结石以上输尿管梗阻扩张⑵梗阻(Obstruction)⑶感染(Infection)结石梗阻感染肾积脓CT示膀胱结石伴膀胱后壁癌浸润⑷恶变(Canceration)二、上尿路结石

(upperurinarytractcalculi)1.临床表现(重点)2.诊断(重点)与鉴别诊断3.治疗(重点)4.预防(重点)1.临床表现(Clinicalmanifestation)(重点)肾和输尿管结石(renal&ureteralcalculi)⑴幸福(pain)⑵血尿(hematuria)⑶恶心、呕吐(nausea,vomit)⑷膀胱刺激征(bladderirritation)⑸并发症表现(complication)二、上尿路结石肾区幸福伴肋脊角叩击痛活动后消灭上腹或腰部钝痛输尿管结石

肾绞痛(renalcolic)⑴幸福(Pain)①肾盂内大结石

及肾盏结石

上腹部、腰部钝痛

(黄色区域)⑴幸福②上段输尿管结石

猛烈腰痛或上腹痛

(红色区域)⑴幸福③中段输尿管结石

猛烈腰痛(红色区域)

放射至中下腹部(绿色区域)⑴幸福④输尿管膀胱壁段

或输尿管口伴有膀胱刺激征幸福放射至：阴茎头部(男性)大阴唇(女性)(蓝色区域)⑴幸福肉眼或镜下血尿，后者更为常见,有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。⑵血尿(Hematuria)⑶恶心呕吐(Nausea,Vomit)输尿管结石尿路完全性梗阻管腔压力增高，管壁扩张、痉挛和缺血恶心、呕吐尿频、尿急、尿痛⑷膀胱刺激征(Bladderirritation)感染输尿管膀胱壁段结石①全身症状②增大的肾③无尿④小儿:尿路感染⑸并发症表现(Complication)2.诊断(Diagnosis)(重点)⑴病史和体检⑵实验室检查⑶影像学检查⑷内镜检查二、上尿路结石①与活动有关的幸福和血尿

尤其是典型的②体检：肾区叩击痛⑴病史和体检肾绞痛病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点

肾或输尿管结石突然发病，反复发作排石史腰或下腹部阵发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，KUB+IVP见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性幸福，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数上升，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹幸福右下腹部持续性幸福，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度上升，白细胞计数上升①尿常规⑵实验室检查均一红细胞脓尿晶体尿⑵实验室检查②尿细菌培育呈阳性③测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验④肾功能测定⑶影像学检查B超X线检查CTU放射性核素肾显像右肾结石B超左输尿管结石①B超X线检查A.泌尿系平片(KUB)B.排泄性尿路造影(IVU)C.逆行肾盂造影D.平扫CT右肾结石正位片右肾区高密度影侧位片阴影在脊柱前缘之后KUB5’15’30’IVU左输尿管下段结石并左肾重度积水X线腹平片（A、B）未见结石影，逆行插管造影（C）示输尿管上段充盈缺损（↑）CT:左肾结石CT:左输尿管上段结石、左肾结石并左肾中度积水放射性核素肾显像、肾图③放射性核素肾显像、肾图③放射性核素肾显像、肾图右肾血流灌注、肾小球滤过功能轻度受损，上尿路引流不畅（绿色曲线）明确诊断和进行治疗。⑷内镜检查输尿管镜输尿管结石并用钬激光碎石3.治疗(Treatment)⑴病因治疗⑵药物治疗⑶体外冲击波碎石

(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)⑷经皮肾镜取石或碎石术

(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)⑸输尿管镜取石或碎石术

(ureteroscopiclithotomyorlithotripsy,URL)⑹腹腔镜输尿管取石

(laparoscopicureterolithotomy,LUL)⑺开放手术治疗二、上尿路结石⑴病因治疗甲状旁腺功能亢进(甲状旁腺瘤):切除肿瘤尿路梗阻：解除梗阻⑵药物治疗①观察尿液②大量饮水③饮食调节④掌握感染⑤调节尿液PH⑥肾绞痛的对症治疗⑦中西医结合疗法⑧其它⑶体外冲击波碎石(ESWL)⑷经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)⑷经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)Thestoneisbrokenupintofragmentsasrequired.

Thefragmentsareremoved.Atubeisleftinthekidneytoalloweasydrainageofurine.⑷经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)经皮肾镜取石或碎石术(PCNL⑸输尿管镜取石或碎石术(URL)输尿管结石＞2cm，原来考虑开放手术；经ESWL、输尿管镜手术治疗失败；经腹腔和经腹膜后。⑹腹腔镜输尿管

取石(LUL)a.肾盂切开取石术：结石＞1cm，或合并梗阻、感染的结石⑺开放手术治疗b.肾实质切开取石术⑺开放手术治疗c.肾部分切除术⑺开放手术治疗d.肾切除术⑺开放手术治疗⑺开放手术治疗e.输尿管切开取石术双侧上尿路结石手术治疗原则(重点)1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧2.一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。3.双肾结石：原则上尽量保留肾。先处理易于取出及平安侧。4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石:试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘。4.预防一）养成多饮水的习惯多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，成人每日饮水2000毫升以上，对预防结石有肯定意义。（二）解除尿路梗阻因素乐观处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。（三）乐观治疗尿路感染（四）长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以削减骨质脱钙，增进尿流畅通二、上尿路结石4.预防（五）调节尿液酸硷度（六）防治代谢性疾病（七）饮食调节和药物预防1）口服维生素B6，可削减尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。2）磷酸盐结石病人口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸盐的溶解。3）尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食物，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。二、上尿路结石三、膀胱结石(Vesicalcalculi)(自学)原发性膀胱结石(primaryvesicalcaluli)继发性膀胱结石(secondaryvesicalcaluli)1.临床表现(Clinicalmanifestation)⑴典型症状：

排尿突然中断,幸福放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。⑵其他症状：膀胱刺激症状等三、膀胱结石2.诊断(Diagnosis)典型症状帮助检查三、膀胱结石膀胱内强回声光团后方伴声影B超检查膀胱区见高密度影X线检查膀胱内多发结石膀胱镜检经尿道膀胱镜取石或碎石术Marermayer冲压钳夹碎膀胱结石手术治疗三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术手术治疗三、膀胱结石来自肾脏和膀胱排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。四、尿道结石(Urethralcalculi)(自学