二级妇幼保健院评审标准评价结果表

#第四章服务流程管理一、预约诊疗服务管理评审结果CBA备注4.1.1.14.1.2.14.1.3.1二、门诊服务管理评审结果CBA备注4.2.1.14.2.1.2 4.2.2.14.2.3.1 4.2.3.2三、急诊服务及绿色通道管理评审结果CBA备注4.3.1.14.3.1.2 4.3.1.3 4.3.1.4 4.3.2.14.3.2.24.3.3.1(★)4.3.3.2(★)4.3.3.3四、住院、转诊、转科、转介流程管理评审结果CBA备注4.4.1.14.4.1.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.3.1 4.4.3.24.4.4.1 五、基本医疗保障服务管理评审结果CBA备注4.5.1.1

4.5.2.1 4.5.3.1 六、维护服务对象合法权益评审结果CBA备注4.6.1.1(★)4.6.2.1 4.6.3.1 4.6.4.14.6.5.1 七、投诉管理评审结果CBA备注4.7.1.1(★)4.7.2.1 4.7.3.14.7.4.1八、就诊环境管理评审结果CBA备注4.8.1.1 4.8.2.14.8.3.14.8.4.1 第五章机构管理、依法执业评审结果CBA备注5.1.1.1 5.1.1.25.1.2.1(★)5.1.2.25.1.3.1(★)5.1.4.15.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审结果CBA备注5.2.1.15.2.1.2(★)

5.2.2.15.2.2.25.2.3.1三、人力资源与科教管理评审结果CBA备注5.3.1.15.3.1.25.3.2.15.3.2.25.3.3.15.3.3.25.3.3.35.3.4.15.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.1四、信息与图书管理评审结果CBA备注5.4.1.15.4.2.15.4.2.25.4.3.15.4.3.25.4.4.1五、财务与价格管理评审结果CBA备注5.5.1.15.5.1.25.5.2.15.5.3.15.5.3.25.5.4.15.5.4.27.5.5.15.5.6.15.5.6.25.5.7.1六、医德医风管理评审结果CBA备注5.6.1.15.6.2.15.6.3.1

评审结果CBA备注5.7.1.15.7.2.1(★)5.7.2.25.7.3.15.7.3.25.7.3.35.7.4.15.7.4.25.7.4.35.7.5.15.7.5.25.7.6.15.7.6.25.7.7.1(★)5.7.7.25.7.7.35.7.8.15.7.9.15.7.10.15.6.3.25.6.3.2 5.6.3.25.6.3.2 七、后勤管理八、医学装备管理评审结果CBA备注5.8.1.15.8.2.15.8.2.25.8.3.15.8.3.25.8.3.35.8.4.1(★)5.8.5.1九、应急管理评审结果CBA备注5.9.1.15.9.2.15.9.3.15.9.4.1(★)5.9.5.15.9.6.1十、院务公开评审结果CBA备注5.10.1.15.10.1.25.10.2.1一、社会评价评审结果CBA备注5.11.1.15.11.2.1第六章日常统计学评价指标一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。（三）麻醉指标。（四）手术后并发症与患者安全指标。二、特定（单）病种质量质量指标是以“剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播、社区获得性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征”六个特定（单）病种。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标适用的对象是二级妇幼保健院，重点是二级甲等妇幼保健院，属妇产专业四个特定（单）病种，属儿内科专业二个特定（单）病种。三、合理使用抗菌药物的监测指标是妇幼保健院抗菌药物使用的结果指标。四、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第一节辖区保健管理指标一、辖区业务管理工作指标.婚前医学检查率.产妇建卡率.产前筛查率（产前筛查率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）.孕产妇系统管理率.高危产妇管理率.孕产妇艾滋病病毒检测率.孕产妇梅毒检测率.孕产妇乙肝表面抗原检测率.住院分娩率.剖宫产率.《出生医学证明》首次签发率.新生儿疾病筛查率：）新生儿苯丙酮尿症筛查率）新生儿甲状腺功能减低症筛查率13.新生儿听力筛查率14.新生儿访视率15.6个月内婴儿纯母乳喂养率16.3岁以下儿童系统管理率.妇女常见病筛查率.某项计划生育手术服务百分比.计划生育手术并发症发生率二、辖区妇幼健康指标.孕产期中重度贫血患病率（孕产期中重度贫血患病率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）.高危产妇占总产妇数的百分比.孕产妇死亡率.新生儿死亡率.婴儿死亡率.5岁以下儿童死亡率7.某种出生缺陷发生率8.低出生体重儿百分比9.5岁以下儿童生长迟缓率10.5岁以下儿童低体重患病率11.5岁以下儿童中重度贫血患病率12.5岁以下儿童肥胖率13.妇女常见病患病率第二节机构运行基本监测指标二、监测指标（一）资源配置。.实际开放床位、待产与产床数量。.本院员工总数卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。.本院医疗保健业务用房建筑面积。.医疗保健科室设置比例。（二）工作数量。.年门诊人次。.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。.年分娩产妇数、活产数。.科室间转介人次。.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数。.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）。.年制作并发放宣传品种数。.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数。（三）医疗质量。.住院患者死亡与自动出院例数。.住院手术例数、死亡例数。.住院危重抢救例数、死亡例数。.新生儿患者住院死亡率。.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。.新生儿窒息人数及复苏成功例数。.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数。.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。.西医妇科、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。.中医病房中医治疗率。（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。.出院患者平均住院日。.平均每张床位工作日。.床位使用率。.床位周转次数。（五）就诊者负担（数据引自医院财务报表）。.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。.流动比率、速动比率。.医疗保健收入/百元固定资产。.业务支出/百元业务收入。.人员经费支出/百元业务收入。.资产负债率。.固定资产总值。.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标二、监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数0、-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。有以下十五种重点疾病及ICD-10编码：.产后出血ICD-10:O72。.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。.异位妊娠ICD-10:O00。.重度子痫前期ICD-10:O14.101。.早产ICD-10:O60.1。.多胎妊娠ICD-10:O30。.胎膜早破ICD-10:O42。.前置胎盘ICD-10:O44。.胎盘早剥ICD-10:O45。.新生儿窒息ICD-10:P21。.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。.支气管肺炎ICD10:J18.003。.小儿腹泻病ICD10:K52.9。.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。有以下四类手术及ICD-9-CM-3编码：.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。（三）麻醉指标。.麻醉总例数/季/年。（1）全身麻醉例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年。（1）门诊患者例数/季/年。（如，无痛人工流产等）（2）住院患者例数/季/年。（如，无痛分娩等）其中：手术后镇痛/季/年。.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年。复苏成功例数/季/年。.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年。（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分N4分例数/季/年。.麻醉非预期的相关事件例数/年。（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。(2)麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。(3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。(4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。(5)麻醉意外死亡例数/季/年。(6)其他非预期的相关事件例数/季/年。.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年。ASA-I级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。ASA-II级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。ASA-III级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。ASA-W级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。ASA-V级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。(四)手术后并发症与住院患者安全类指标。.住院患者压疮发生率及严重程度。.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。(1)产伤——新生儿。(2)产伤——器械辅助阴道分娩。(3)产伤——非器械辅助阴道分娩。.各类别新生儿院内感染死亡率。.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生。率(1)手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡。(2)手术后伤口裂开。(3)手术后肺栓塞或深静脉血栓。(4)手术后出血或血肿。(5)手术后髋关节骨折。（6）手术后生理与代谢紊乱。（7）手术后呼吸衰竭。（8）手术后败血症。.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。.因用药错误导致患者死亡发生率。.输血/输液反应发生率。.手术过程中异物遗留发生率。.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。.重度卵巢过度刺激综合症例数。.多胎妊娠（非自然）例数（可选。）第四节特定（单）病种质量监测指标二、特定（单）病种质量监测指标（一）剖宫产ICD9-CM-3:74.1。（二）异位妊娠16口10O00。（三）子宫肌瘤16口10D25。（四）艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播疾病。.艾滋病母婴传播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助产。（3）产后保健。.梅毒母婴传播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助产。（3）产后保健。.乙肝的母婴传播疾病。（五）社区获得性肺炎住院、儿童dCD-10：J13-J15J18）,不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。（六）新生儿呼吸窘迫综合征NRDS）ICD-10：P22.00Z第五节合理用药监测指标二、监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。（三）药费收入占医疗总收入比重（%）。（四）抗菌药物占西药出库总金额比重%（）。（五）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率。（六）妇幼保健院抗菌药物品种原则上不超过40种。（1）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（2）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（3）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（4）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（5）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（6）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（七）住院患者抗菌药物使用率。（八）门（急）诊患者抗菌药物处方比例。（九）抗菌药物使用强度。第六节医院感染控制质量监测指标二、监测指标（一）呼吸机相关肺炎发病率%。）。（二）留置