内科个案护理

个案护理所属专科：内科题目：应用中医辨证施护模式对一例咳嗽患者的护理科室：内科姓名：提交日期：2016-8-22字数：4600带教老师姓名：目录前言............................1病例介绍........................4护理过程......................5-10讨论............................11小结............................12体会............................13一、前言中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观的理论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，强调人体与自然界与社会的关系，进行辨证施护。辨证施护是在将四诊所收集到的有关资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括判断为何病、何证，并在此基础上确定护理诊断并制定相应的护理计划，最终通过实施不同的护理措施解决问题的一种行之有效的中医护理形式[1]。咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理过程汇报如下：二、病例介绍简要病史：患者黄本，男，88岁，因“反复咳嗽咯痰2年，声音嘶哑、吞咽困难3个月，加重一天”，于2016-07-2216:15收入院。入院时症见：患者神清，精神一般，咳嗽咯痰，痰多色白，无气促胸闷，声音嘶哑，伴吞咽困难，纳少，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛，5日未解大便，小便可。体格检查（舌脉象）：T：36.7°CP：88/分BP：97/48mmHg神志清楚，精神一般，营养差，发育正常，慢性面容，自主体位，查体合作，对答合理。舌红，苔少，脉沉细。辅助检查：血常规（抽血），红细胞2.68×10~12/L↓，血红蛋白：0.88g/L↓，红细胞压积：0.250↓，中性粒细胞比率:80.8%↑，淋巴细胞比率：11.2%↓；淋巴细胞数：0.5×10~9/L↓，血小板压积：0.130%↓，有核红细胞比率：0.000%。有核红细胞绝对值：0.000×10~9/L.中医诊断：咳嗽肺脾亏虚。西医诊断：1、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性肺病？2声音嘶哑、吞咽困难待查：食管肿瘤？无既往史，无药物过敏史及家族遗传史。入院已做入院宣教，床头已悬挂各种警示牌，嘱其多休息，饮食宜健肺益脾之品。三、护理过程（一）清理呼吸道无效1.评估：患者痰液过多，不能进行有效咳嗽排痰2.目标：患者主诉痰液减少，能进行有效的方法咳嗽排痰3.措施：改善病室环境保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激。维持适宜的室温（18-20℃）与湿度（50%-60%）注意保暖，避免受凉。（2）补充营养与水分

适当补充水分，给予高蛋白、高维生素饮食，不宜油腻辛辣等刺激性食物。病人情况允许时，每日保证饮水量保持在1500ml以上，足够的水分可以使呼吸道粘膜病变修复和黏膜湿润，增强纤毛的活动能力，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。促进咳嗽排痰（1）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠而不宜咳出者。常用雾化吸入，要严格掌握氧气流量，雾量适中，氧气流量太小，雾液颗粒太大，不宜进入下呼吸道。雾化的药液量也不宜过多，一般雾化时间以10-20min为宜（2）胸部叩击与胸部震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。胸部叩击的方法：为病人取侧卧位，医护人员双手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，手腕部放松，迅速而规律地从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁，震动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以进一步促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3min。操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，叩击时避开乳房、心脏及骨突处。（3）深呼吸帮助咳痰，进行深呼吸（收缩腹部），在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行，这样，可使痰液从气道深部向大气道移动，而后咳出。

（4）机器吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度。（5）定期翻身，改变体位。卧床时可采用的体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位，各种卧位可交替进行。4.评价：患者主诉痰液减少，能自行有效咳嗽排痰。（二）营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难，机体消耗过多有关1.评估：营养状况差2.目标：患者营养状况改善，体重增加。3.措施:（1）根据病情设计合理的膳食结构，向病人家属推荐食物营养成分表和热量要求。（2）尽量选择适合病人口味的食物，告知病人家属病人应少食多餐。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快，饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则，素食为主、荤素搭配。指导患者家属正确的饮食原则。定时进餐，细嚼慢咽，不宜过饱。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬的食物。鼓胀明显者应限制饮水量，每日饮水量不超过1000ml。（3）监测病人体重，每周1次。动态观察病人体重的变化以了解患者营养摄入的情况，加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲（4）遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。（5）遵医嘱予耳穴压豆，取穴肝、胃、脾等穴位，以补脾健胃。4.评价：患者营养状况得到改善，体重有所增加。（三）便秘与长期卧床有关1.评估：患者长期未解大便2.目标：患者排便通畅3.措施：（1）多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。（2）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐10～20分钟，进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（3）全身状况欠佳或腹肌衰弱的病人，应加强活动和体育锻炼。也可用排便动作，锻炼提肛肌的收缩，协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。（4）指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，便秘的护理措施即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。（5）必要时遵医嘱予以灌肠。4.评价：患者排便得到改善（四）恐惧、焦虑与不熟悉环境有关1.评估：对自身疾病认识不够，害怕检查、治疗，环境有所改变

2.目标:患者恐惧感消失，对自身病情有所了解，适应病房环境。3.措施：（1）热情接待安置好病人，介绍经管医师、负责护士、病房环境，消除病人对病房的陌生感，使其尽快适应新环境，多与患者交谈，了解患者的心理状态，掌握患者的不良情绪和心理，及时进行心理疏导。（2）为患者创造一个安静舒适的环境，介绍同种疾病治疗成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心。向患者讲述疾病的发生、发展及预后等，解除患者的忧虑，使其配合治疗。详细向病人解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。4、指导患者采用放松疗法，如缓慢的深呼吸、练气功、听轻音乐，使患者摆脱忧虑和悲观的情绪。5、遵医嘱予针灸治疗，取合谷、足三里、内关、中脘、阳陵泉等穴，可疏肝健脾。4.评价：病人适应新环境，焦虑恐惧感有所减轻。（五）潜在并发症：有窒息的危险1.评估：反复咳嗽咯痰、吞咽困难2.目标：避免并发症发生或并发症得到及时处理3.措施（1）密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰，观察患者的痰液的性状、颜色、气味、量，详细记录痰液的性质和量。（2）保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，协助病人翻身、叩背，如因痰液堵塞呼吸道，应立即吸痰，必要时行气管插管。饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则，素食为主、荤素搭配。（4）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。及时采取机器吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。4.评价：病人无并发症发生或并发症得到及时处理四、讨论中医辨证施护：所谓辨证施护就是以整体观出发,通过望、闻、问、切四诊收集患者有关疾病发生、发展的资料,进行整理、分析、对比、推理、辨证得出所属何病、何证,从而提出护理诊断或护理问题,并制定相应的护理计划与护理措施。辨证施护是中医护理的精华,是指导中医临床护理的基本原则,辨证施护注重人、病、证三者之间的关系,强调人体的特殊性与差异性;能辨证地看待病与症之间的关系,一种病可包括几种不同的证,不同的病又可以出现相同的证。中医的辨证施护强调了辨证才能施护，不可一视同仁。强调护理病人时，一定要尽力收集患者信息，分辨患者的证型，才对症护理的思路。中医认为咳嗽是肺系疾患的一个常见症状。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。外感或内伤的多种病因，导致肺气失于宣发、肃降时，均会使肺气上逆而引起咳嗽。不过外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者，咳嗽之发生，都必须在肺脏受累之后才能出现。西医认为咳嗽是机体的一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。感受器有机械感受器和化学感受器，前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处，而小支气管以下很少分布。此外，在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。化学感受器则分布在咽部和2级以下支气管，对有害气体和烟雾十分敏感。咳嗽的传入神经主要是迷走神经，尚有舌咽神经、三叉神经等，而咳嗽中枢位于延髓，传出神经则是迷走神经、膈神经及脊髓神经。引起咳嗽动作的主要效应器官有声门、腹肌、膈肌和肋间内肌等，这些效应器引起咳嗽的动作必须是协调而有次序的。五、总结咳嗽咯痰的证型很多，临床上要根据患者的症状、体征及舌脉变化,进行辨证,及时给予对症药物治疗,同时还必须对患者病情进行观察,并根据不同证型辨证施护。此患者通过对他细致整体的辨证施护，出院时情绪稳定，对疾病的相关知识，用药的注意事项，合适的生活习惯，正确的饮食原则都有了一个清晰的认识，对他的健康将起到一定的推动作用。总之，护士护理不同病人时不能单纯被动的按医嘱处理，而应有整体及辨证的思维，通过对患者病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，并规范护理程序，主动采取相应的护理措施。这样才能使患者全身功能改善,对护士的服务满意，提升护理质量。六、体会中医是一门深奥的学问，在我国中医已有了长久的历史中医产生于原始社会，春秋战国中医理论已经基本形成，出现了解剖和医学分科，已经采用“四诊”，治疗法有砭石、针刺、汤药、艾灸、导引、布气、祝由等。在文化大革命期间，中医作为“古为今用”的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。学习中医护理必须要学好辨证施护，运用中医四