石河子大学医学院医学营养学课件肠内肠外营养

肠内营养与肠外营养EnteralnutritionandParenteralNutrition石河子大学医学院预防医学系1教学目标：掌握：营养支持、肠内营养和肠外营养的定义，临床营养支持方案的确定；熟悉：肠内营养制剂，肠内、肠外营养的适应证、并发症及禁忌证；了解：肠外营养制剂，肠内、肠外营养的监测。2内容：一、营养支持概述二、肠内营养三、肠外营养

3一、营养支持概述（一）概念营养支持：在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。41、肠内营养2、肠外营养

部分肠外营养完全肠外营养（二）营养支持分类

5肠内营养和肠外营养可使不能进食、不应进食或不愿进食的病人同样能够达到并保持良好的营养状况。肠内营养和肠外营养可减少住院时间、降低病死率和病残率、减少营养不良的发生、改善病人的生活质量。6

术前无营养不足的患者接受肠外营养，临床结局并无改善，甚至并发感染的概率更高。为了避免营养支持的滥用，应对患者进行营养风险筛查。7

（三）选择营养支持的步骤8选择营养支持的步骤9

严格控制适应证、合理选择营养支持途径、精确计算营养物质的用量、选择合适的持续时间。

营养支持最重要的应用原则10

蛋白质热能营养不良（ＰＥＭ）

住院病人中最常见的疾病往往是大夫们最不了解的疾病对病人来说是个大陷阱：人、时间、钱11二、肠内营养

（enteralnutrition,EN）（一）肠内营养概念（二）肠内营养制剂（三）肠内营养输注方式（四）肠内营养的适应症（五）肠内营养禁忌症（六）肠内营养的并发症（七）肠内营养的监测

12（一）肠内营养概念

是指经消化道给予代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。13分类：

1.要素制剂

2.非要素制剂3.组件制剂

4.特殊需要制剂（二）肠内营养制剂14要素制剂：是一种营养素齐全、化学成分明确，不需消化或稍加消化即可被肠道吸收的无渣营养剂。

根据脂肪含量分：低脂肪的～：0.2％－2.0％高脂肪的～：18％－30％1、要素制剂15特点:1)营养素齐全2)成分明确3)不含残渣或含残渣极少4)不含乳糖5)无需消化即可直接吸收6)刺激性小16

组成:

1)氮源为氨基酸的混合物或蛋白质水解物。2)脂肪有长链或中链脂肪酸。采用含亚油酸较高的植物油。（如红花油、葵花子油、玉米油及花生油）3)碳水化合物为葡萄糖、蔗糖、果糖、低聚糖或糊精。4)维生素和矿物质17

特点：1)以整蛋白或蛋白水解物为氮源，渗透压接近等渗2)口感较好，使用方便，耐受性强3)适合口服，亦可管饲2、非要素制剂18

分类：

匀浆制剂：采用多样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成自制匀浆制剂商品匀浆制剂混合奶：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成

2、非要素制剂19整蛋白为氮源的非要素制剂（intactprotein-basednon-elementaldiet）含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纤维配方

20又称营养素组件、标准配方，为不完全膳食，以某种或某类营养素为主组件制剂可对完全膳食进行补充和强化两种或两种以上的组件制剂组成组件配方3、组件制剂21蛋白质组件氨基酸型肠内营养剂粉剂短肽型肠内营养剂粉剂整蛋白型肠内营养剂粉剂整蛋白短肽氨基酸复合型脂肪组件碳水化合物组件维生素及矿物质组件复合营养要素制品

22加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要，既可达到营养支持的目的，又有治疗作用，又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂。4、特殊需要制剂23婴儿适用型；肝病适用型；肾病适用型；创伤适用型；免疫增强配方；肺病适用型；肿瘤适用型；糖尿病适用型。24（三）肠内营养输注方式

口服法

肠内营养的途径

管饲法

1、口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者。252、管饲分类:（1）无创置管技术（鼻胃/肠管）（2）有创置管技术（咽造口、胃造口、空肠造口）

（三）肠内营养输注方式26

鼻胃管喂养：适用于1、烧伤、某些胃肠道疾病、短肠综合征及放化疗的患者；2、由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由肠内营养过渡至摄入自然食物者；3、因神经或精神障碍进食不足者；4、因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者。（四）肠内营养适应征27鼻肠管喂养：鼻肠管有鼻十二指肠管和鼻空肠管。1、适用于早产儿、婴儿、老年人；2、肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者；3、胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等；4、胰腺炎、胰瘘。28咽造口、食道造口：适用于头、颈部癌症，上颌、面部创伤或先天畸形。食道造口造口喂养适应证29适用于昏迷、吸吮或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠瘘、能量和蛋白质供应不足。空肠造口胃造口、空肠造口适应证30（五）肠内营养的禁忌证1、年龄小于3个月的婴儿；2、小肠广泛切除、胃部分切除、空肠瘘；3、代谢应激状态,在麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期；4、严重吸收不良综合征及衰弱的病人；5、症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常。31

（六）肠内营养的并发症1、胃肠道并发症2、代谢性并发症3、感染并发症4、机械并发症32

1、胃肠道并发症

胃肠道并发症最常见有恶心、呕吐、腹泻。其他：腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、胃出口梗阻、便秘、胰瘘、倾倒综合征、胃潴留。33输入水分过多；脱水：最常见的是高渗性脱水非酮性高渗性高血糖血浆电解质和微量元素失衡：如高/低血钾症，高/低血钠症，高/低血磷症。高血钾最常见；肝功能异常。

2、代谢性并发症34吸入性肺炎：肠内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全身感染。

3、感染并发症35咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；喉部水肿引起声嘶；颅内感染；气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；腹膜炎和伤口感染。4、机械并发症36七、肠内营养支持的临床监测应特别关注以下方面：1、喂养管位置/与喂养管有关感染的监测；2、输液系统/输入速率/浓度的监测；3、营养及体液平衡的监测；4、相关并发症的监测；5、营养支持的效果和对免疫功能的影响。37三、肠外营养（一）肠外营养概念（二）肠外营养的分类（三）肠外营养的制剂种类（四）肠外营养的适应症（五）肠外营养禁忌症（六）肠外营养的并发症（七）肠外营养的监测

38全胃肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期生存.3920世纪下半叶外科领域的5大里程碑

1.Transplantation

2.Medical

Imagination

3.ICU

4.Key-hole

surgery

5.TPN

40（一）肠外营养定义肠外营养(Parenteral

Nutrition,TPN):通过肠道外通路(即静脉途径)输注营养物质，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态的营养支持方法。41

根据病人营养需要的满足程度，可将肠外营养分为：

1、完全肠外营养

(totalparenteralnutrition，TPN)2、部分肠外营养

(partialparenteralnutrition，PPN)（二）肠外营养的分类42

TPN往往采用中心静脉营养，多由上腔静脉穿刺置管。接受TPN的胎儿和婴儿应能够生长发育，成人可以生存并恢复正常的营养状态。采用肠外营养支持时应根据病人实际情况调整配方，不足与过量都达不到理想效果。1、完全肠外营养43

部分肠外营养多由外周静脉穿刺置管，是在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。2、部分肠外营养44（三）肠外营养的制剂种类1、电解质制剂2、微量元素制剂3、维生素制剂4、糖制剂5、脂肪制剂6、氨基酸制剂45（四）TPN适应证1、重度营养风险或蛋白质-能量营养不良2、胃肠道功能障碍3、肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征；4、重症活动期炎性肠病5、重症胰腺炎6、放射性肠炎46应用TPN对下列治疗有益

1

3

2大手术、创伤的围手术期肠瘘炎性肠道疾病

47应用TPN对下列治疗有益456

妊娠剧吐,持续5-7天以上的呕吐者严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全48（五）TPN禁忌证严重水电解质紊乱，酸碱平衡失调休克、器官功能衰竭终末期需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。123“If

the

gut

works,

use

it.”49（六）肠外营养的并发症

1、技术性并发症

2、代谢性并发症

3、感染性并发症根据其性质和发生的原因可归纳为三大类50

与插管操作和导管留置、输液技术有关，包括穿刺引起的：空气栓塞、气胸、血胸、出血、臂丛神经损伤、血管和胸导管损伤、创伤性动静脉瘘、急性肺栓塞、血栓栓塞、导管扭曲或折断、导管尖端错位。空气栓塞是最严重的并发症。1、技术性并发症51（2）代谢并发症液体量超负荷糖代谢紊乱肝脏损害酸碱平衡失调电解质紊乱52

主要是导管相关性感染，引起败血症，原因主要是插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养制剂在配制的过程中受到污染肠道细菌易位可引起菌血症、胰腺二重感染

3、感染性并发症53（七）肠外营养的监测54

1.确定PN支持的效果

2.观察静脉导管的状况3.观察有无并发症发生4.临床观察5.实验室检测血糖、肝功、电解质（七）肠外营养的监测55

56肠内营养的优点可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性；使代谢更加符合生理；减少肝、胆并发症的发生；有利于病人体重的增长和氮潴留；促进肠蠕动的恢复；操作简单，较安全，并发症少，费用低。57