高血压患者的麻醉管理康红灿课件

高血压患者的麻醉管理安阳地区医院麻醉科康红灿高血压患者的麻醉管理康红灿课件1

控制性降压：是指全麻手术期间，在保证重要脏器氧供的情况下，采用降压药物和技术，人为地将平均动脉压减低，使术野出血量随血压降低而减少，不致有重要脏器缺血、缺氧性损害，中止降压后，血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。目的：减少出血，改善术野环境，减少输血，增加手术安全性。重点是安全一、概念在新指南发布之后，如何在围术期合理监测和维持血压平稳，优化高血压患者的麻醉管理，是麻醉医生应当共同关注的问题。控制性降压：是指全麻手术期间，在保证重要脏器氧2

维持血压的主要因素：Cardialoutput,totalsystemicvascularresistance,bloodvolume,血管壁弹性及血液的粘稠度二、控制性降压的理论维持血压的主要因素：二、控制性降压的理论3高血压新定义：高血压新定义：与以往≥140/90mmHg不同，新指南将高血压定义为收缩压（SBP）≥130mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg，新定义反映了在较低的血压值水平时即可发生并发症。新指南中正常血压定义为＜120/80mmHg，血压120-129/<80mmHg为血压升高，130-139/80-89mmHg为1级高血压，≥140/90mmHg为2级高血压，≥180/120mmHg为高血压危象。

新指南是自2003年以来对美国高血压监测和治疗综合指南的首次更新，取消了高血压前期的类别。高血压新定义：高血压新定义：与以往≥140/90mmHg4

低血压必须保证各组织、器官的血液灌流量维持在正常范围，满足机体最低代谢功能需要。泊肃叶层流公式：组织血液灌流量=二、控制性降压的理论

血压（血管内径）48血液粘度血管长度成人高血压患者应筛查其他CVD危险因素：吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、体质差、不健康饮食、精神紧张和睡眠呼吸暂停。低血压必须保证各组织、器官的血液灌流量维持在正52017年AHA成人高血压指南

（4）非药物降压治疗方法包括：减重，健康饮食，限钠补钾，增加体力活动等。低钠低脂以及多果蔬和谷类可以降低收缩压约11mmHg。（5）启动降压药物治疗时机：由血压水平和10年ASCVD风险共同决定

二级预防

SBP

≥130mmHg

或

DBP

≥80

mmHg；

一级预防10-year

ASCVD

风险≥10%者，SBP

≥130mmHg或

DBP

≥80

mmHg

一级预防10-year

ASCVD

风险<10%

者，SBP

≥140

mmHg

或

DBP

≥90mmH2017年AHA成人高血压指南62017年AHA成人高血压指南6）降压治疗新目标

降压目标为＜130/80mmHga高血压，已知CVD或10年ASCVD风险≥10%，降压目标值为＜130/80mmHg

b高血压，没有CVD风险，降压目标值为＜130/80mmHg为合理推荐c稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80mmHg。d对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。e2级高血压，如果血压高于目标值20/10mmHg（即≥150/90mmHg），初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。2017年AHA成人高血压指南72017年AHA成人高血压指南7）药物治疗新“门槛：如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80mmHg时就应考虑应用降压药物。如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90mmHg2017年AHA成人高血压指南82017年AHA成人高血压指南初始降压药物治疗中推荐一线降压药物仅包括四类，即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对2级高血压（即≥140/90mmHg）和平均血压高于目标值20/10mmHg的患者，推荐初始联合应用2种不同种类的一线降压药物，或自由联合或固定复方制剂。2017年AHA成人高血压指南初始降压药物治疗中推荐9高血压患者麻醉管理高血压患者麻醉管理10围手术期高血压的病因（一）原发性高血压

（二）继发性高血压

（三）紧张焦虑

仅在入手术室测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。

（四）麻醉

原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1、麻醉过浅或镇痛不全；

2、浅麻醉下气管内插管或拨管；

3、缺氧或CO2蓄积。

（五）手术操作

如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中可发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。

（六）其他

常见的原因有：液体输入过量或体外循环流量较大；颅内压升高；升压药物使用不当；肠胀气；尿潴留；寒冷与低温；纳洛酮的应用；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量相对过多。围手术期高血压的病因（一）原发性高血压

11高血压患者的心血管风险水平分层高血压患者的心血管风险水平分层12高血压患者的麻醉管理康红灿课件13高血压患者术前评估及术前准备（一）实施手术与麻醉耐受性的评价高血压病程与进展情况

病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；病程短，进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。高血压的程度

1、2级高血压，麻醉危险性与一般患者相仿而3级高血压时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。靶器官受累情况

高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。高血压患者术前评估及术前准备（一）实施手术与麻醉耐受性的评价14高血压患者的麻醉管理康红灿课件15是否需要延迟手术

是否需要延迟手术16是否需要延迟手术是否需要延迟手术17是否需要延迟手术原则上轻、中度高血压（＜180/110mmHg）不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰，高血压合并不稳定心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾功能衰竭，合并严重低钾血症（＜2.9mmol/L）。对进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有选期手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。

2016围术期高血压管理专家共识是否需要延迟手术原则上轻、中度高血压（＜180/110mmH18是否需要停用抗高血压药物是否需要停用抗高血压药物192017年AHA成年人高血压指南2017年AHA成年人高血压指南20实施手术与麻醉耐受性

患者因素：高血压病程与进展情况；高血压的程度；靶器官受累情况；

麻醉因素：麻醉医生；麻醉药品与仪器外科医生因素：手术类型：①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等实施手术与麻醉耐受性患者因素：高血压病程与进展情况；21麻醉前择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定急诊手术病人，做术前准备同时适当的控制血压。血压>180/110mmHg，严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。降压宜个体化，不可过度，幅度不超过基础水平的20-30%。术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。

——(2014版围手术期高血压患者管理专家共识）麻醉前择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功22术中管理术中管理23

插管应在麻醉深度足够下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间具体方法：1.使用吸入麻醉药5～10

min，加深麻醉。

2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。

3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。

4.予以0.2～0.4

μg

/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。

5.静注尼卡地平

10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5

mg/kg，或艾司洛尔

0.2～1

mg/kg。

6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15

min泵注完。气管插管与拔管时高血压的预防插管应在麻醉深度足够下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间24拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。无禁忌情况下可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是微创麻醉的重要组成部分。具体方法：1.评估停止吸入麻醉药的时机。

2.术毕前10min将气流量开大至5～10L/min，同时丙泊酚继续维持至术毕。

3.静脉注射芬太尼1μg

/kg。给肌松药拮抗剂的时机包括：

TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时；拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品为新斯的明的半量或三分之一。

4.自主呼吸次数<20bpm，节律齐，PETCO