糖尿病肾病患教课件

糖尿病肾病

什么是糖尿病肾病？糖尿病（DM）患者消灭持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排解肾脏或尿路其它疾病。简言之，糖尿病肾病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏的损害。糖尿病肾病的危害是什么？糖尿病肾病的危害就是终末期肾病，也就是我们平常所说的肾衰！有多少患者会得糖尿病肾病？1型糖尿病患者DN患病率为33～40％2型糖尿病患者DN患病率为20％-25%左右。此比例不是指肾衰！糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期分为5期，1型DM肾损害约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快。1期高功能/肾肥大期2期正常白蛋白尿期3期早期糖尿病肾病（10年）

（微量蛋白尿期）4期蛋白尿、高血压—临床糖尿尿病肾病期（15年）5期终末期肾衰--晚期糖尿病肾病4-6年1-3年终末期肾病可治疗糖尿病肾病诊断的主要依据尿白蛋白排解率早期靠尿微量白蛋白金标准是肾穿尿白蛋白排解率早期靠尿微量白蛋白金标准是肾穿尿白蛋白排出率分级：正常(<20μg/min或<30mg/24h)，微量白蛋白尿(20-200μg/min或30-300mg/24h)或ACR在30～300mg/g大量蛋白尿：(>200μg/min或>300mg/24h)，或ACR>300mg/g早期糖尿病肾病的诊断

(ADA,2005)同时排解肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？？糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！早期糖尿病肾病的诊断

(ADA,2005)同时排解肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？？糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！糖尿病肾病的诊断

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病肾病(DN）诊断依据：

糖尿病（DM）患者消灭持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排解肾脏或尿路其它疾病DM+蛋白尿

DN！掌握高血糖治疗高血压掌握高血脂饮食疗法削减蛋白尿肾脏替代治疗

DN的防治措施掌握高血糖空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.2%从糖尿病发生起即应认真掌握血糖靶目标值如下：掌握高血压1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在消灭微量白蛋白尿后开头逐渐上升；2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关

问题糖尿病肾病患者血压掌握在掌握在120/80mmHg掌握在130/80mmHg掌握在140/90mmHg掌握在125/75mmHg1型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%2型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%从高血压消灭即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时掌握达130/80mmHg有肾损害时掌握达125/75mmHg2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐>1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代掌握高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C抱负<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5

*单位：mmol/L掌握高血脂高脂血治疗措施

——治疗高脂血症需药疗协作食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同

——热量均需达30～35kcal/kg/dCCr的正常值：80～120mL／min

食物中蛋白含量常见蛋白质的含量(每100克食物)如下：大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。CCr的正常值：80～120mL／min

削减尿蛋白削减蛋白尿越快越好，用药开头即消灭效果者，以后延缓GFR下降的效果也好ACEI/ARB，掌握蛋白摄入替代治疗开头要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗英国前瞻性糖尿病讨论(UKPDS)显示强化掌握血糖可以达到的效果微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%糖尿病掌握与并发症的讨论(DCCT)讨论血糖掌握对1型糖尿病并发症发生和进展的影响病人被随机安排至传统治疗组或使用胰岛素(多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化治疗组1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年目的设计病人DCCT:强化血糖掌握

降低了糖尿病并发症的发生和进展

并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%)视网膜病变消灭 7662-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-745年中临床肾病* 60 38-74*除外了开头时就患有临床期肾病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37UKPDS

严格掌握高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的发生DCCT

强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖掌握仍不抱负（150±30mg/dl），未达到126mg/dl，也与遗传因素有关对象：糖尿病早期肾病患者66例，男32例，女34例年龄31～75岁，平均（54.6±8.9）岁糖尿病病史6个月～12年，平均5.9年诊断标准：（1）糖尿病诊断符合1999年WHO标准；（2）早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO诊断分类标准；

早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期

尿白蛋白20～200ug/min

Cr≤132.6umol/LBUN≤7.1mmol/L（3）排解高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他缘由

胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响吴大方，闫自强，李洁等，《有用医学杂志》，2006方法：A组胰岛素强化治疗组（31例）

B组口服药物治疗组（35例）留过夜8h尿液检测尿白蛋白排泄率（UAER）及β2-MG排泄率每日测4～7次血糖，FBG掌握在4.4～7.0mmol/L，PBG掌握在4.4～8.8mmol/L

血糖稳定3个月后，再次留过夜8h尿液测定UAER、β2-MG排泄率组别例数FBGPBG尿β2-MG（ug/L)UAER(ug/min)治疗前A组319.12±2.3712.65±3.61229.7±72.655.3±33.1B组358.87±2.4313.06±3.87237.6±84.461.5±36.3治疗后A组315.43±0.61*6.63±0.68*119.2±43.1*27.6±17.7*B组356.39±0.64*#7.74±0.71*#189.7±46.3*#41.5±19.2*#注：与治疗前相应组比较，*P＜0.05;治疗后与A组相比较，#P＜0.05结果：糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳的掌握，可以削减尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的进展胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响对象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例年龄（58±5.5）岁，病程（11.6±2.75）年诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准

UAER:200～400ug/min

排解糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采纳同类降压、降脂药物任风东，范小芳，任国光等，《中国热带医学》，2007方法：A组胰岛素治疗组（32例）

B组口服药物治疗组（32例）治疗前4周检测24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的变化

每日监测3餐前及餐后2h血糖，血糖掌握在餐前5～7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L

治疗后4周检测UAER，Cr结果：组别例数UAER(ug/min)Cr(umol/L)治疗前A组20323.24±40.4790.40±16.93B组32301.35±51.8589.66±10.97治疗后A组20213.15±55.82*83.45±13.66*B组32289.80±68.3286.81±10.60注：与治疗前相应组比较，*P＜0.05;

降糖药物对削减中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能削减中期患者尿微