普外科诊疗指南-技术操作规范

普外科诊疗指南技术操作规范 目录第一章单纯性甲状腺肿第二章乳腺癌第三章腹外疝第四章急性阑尾炎第五章肠梗阻第六章胃十二直肠疾病第一节胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胆囊结石肝外胆管结石肝脏损伤脾破裂结肠癌直肠癌海绵状血管瘤痔下肢静脉曲张技术操作规范—腹膜腔穿刺术第一章单纯性甲状腺肿【病因】1.碘的缺乏.2。甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。3。甲状腺素合成和分泌障碍。【诊断】一、临床表现1。一般无全身症状2。甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等,胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状.二、辅助检查1。甲功全套2.甲状腺扫描3。B超有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、诊断依据1.是否甲状腺肿流行地区.2。甲状腺不同程度肿大,可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。3。甲功正常。4。B超检查发现甲状腺结节。5。甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。【治疗】一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊.二、术前准备:1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2。术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、术后处理:1。注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2.伤口压砂袋24小时。3。引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。4.必要时床头备气管切开包。5。抗炎止血对症治疗。第二章乳腺癌【诊断】一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块.二、体征早期表现为单个小肿物,质地硬，不规则，界限不清,“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大.晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。三、辅助检查1、乳腺钼靶摄片：(1)、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环(2）、肿块有分叶状,毛刺样改变,无包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等.2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。【鉴别诊断】1、外伤性脂肪坏死局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连,但多有明确外伤史，病变部位浅在。2、乳腺结核应了解有无全身结核病史,有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查.3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转,其肿块范围较大,往往在一个象限以上。4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别.【治疗】1、手术治疗为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。年轻患者可行保乳手术。指征：（1)、肿瘤大小:原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；（2）、乳房本身大小：乳房过小成型不满意,乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3)、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5)、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。2、放射治疗适应症：(1）、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗;(2）、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。3、化疗常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗.4、内分泌治疗(1)抗雌激素药物的应用:适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物,也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。(2)芳香化酶阻断剂：来曲唑、弗隆等。（3）LH—RH拮抗剂：如抑那通等,常用于绝经前乳腺癌。（4）其他:孕激素、雌激素、雄激素等.5、生物治疗对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。第三章腹外疝【病因】1。腹壁强度降低，或后天性原因。2.腹内压力增强。3.吸烟.4。遗传因素。一、临床类型1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。2。难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者.3。滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分,属难复性疝。4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。5。绞窄性疝：疝持续性嵌顿,内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。6。肠管壁疝(Richter疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻;如嵌顿的是小肠憩室(常是Meckel憩室），则称Littre疝.腹股沟疝【诊断】临床表现1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出,可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝.2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后,疝块通常并不完全消失。二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95％。三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时,手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位.病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环,右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。2。术前准备及术后处理:术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素.术后平卧6小时,托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口.传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线,三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动.3。治疗方案（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。（2）传统的疝修补术，包括；①Bassini法，切开腹横筋膜,疝囊高位结扎后,在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上,再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环.适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。（3)无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。材料:使用美国巴德公司生产的MarlexMeshPlug锥形网。商品名PerFixPlug方法：采用局麻或硬膜外麻醉1。切皮在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方,这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过,切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管.在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带,两侧分离范围相当于成型补片大小,不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可.3。游离精索结构将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2~3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后,可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。4.分离疝囊斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界.如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊,其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭,使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。5.置入网塞在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4～8针.对疝环缺损较大着,下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定,分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。6。放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针.上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针.7。关闭切口逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合.术后伤口均按压10～15min。8.注意事项疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。第四章急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞1.淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。2。粪石的阻塞，多见于成年人。3。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等,少见。4。阑尾粘连，扭曲。二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】症状1.腹痛:典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6~8小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛）2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现.3。全身症状:乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体征1.右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点(MCBurey）、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变,但压痛点始终固定在一个位置上。2.腹膜刺激征象:小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3.右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。4。阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：(1）结肠充气实验（Rovsing征）(2）腰大肌试验（Psoas征）(3）闭孔内肌试验（Obturator征）5.直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾.辅助检查(一）实验室检查：多数病人,WBC升高到（10~20）×109/L,可发生核左移,尿化验一般无阳性发现.（二）腹腔诊断性穿刺。（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿,诊断困难时可考虑螺旋CT检查.鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移,腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。（二）妇产科疾病：宫外孕,卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等.(三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水,输尿管扩张和结石影。(四）急性肠系膜淋巴结炎:病儿多有上呼吸道感染史,腹部脐周有压痛，且随体位改变。（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别.【治疗】治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。治疗方案1.中西医结合非手术治疗法(1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。（2）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。(3)中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。(4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴,右下腹“阿是穴”.（5）穴位封闭：10％葡萄糖20ml,用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml.（6)应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7）补液.2。手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。3。急性阑尾炎的并发症及其处理。(1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断,一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果,阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。(2）内、外瘘形成:X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。（3)门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。第五章肠梗阻【病因】1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等.2。肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。3。肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。5。神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后,腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成.6.原因不明的假性肠梗阻等。【诊断】一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时,伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短,或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻,多持续性胀痛。2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4。排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。体征1.一般情况：(1）神志:一般神志是清醒的,病情危重时则出现精神萎靡，昏迷,甚至休克。（2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿.2．腹部检查（1)视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。（2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。(3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。（4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3。仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻.4。直肠指诊应列为常规检查.三、辅助检查1.化验室检查:（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。（2）脱水时,尿量减少，比重升高,后期肾功能不全时，尿常规异常.(3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。2。X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺"或“弹簧状”阴影,低位梗阻可见阶梯状的液平面,结肠胀气位于腹部周边.诊断依据1。是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进,以及物理检查即可作出诊断。2.是机械性还是动力性肠梗阻.3。是单纯性还是绞窄性,极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能:（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛,或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛,有时出现腰背部疼痛。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高.（4)腹胀不均匀,腹部有局部隆起或有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）.（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。（7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。4.是高位还是低位梗阻。5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性.6。是什么原因引起的梗阻.【治疗】一、基础治疗1.禁饮食胃肠减压,可用鼻胃管（Ievin管)或Miller～Abbott管减压。2。补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。3。抗感染，选用有效抗生素。二、非手术治疗1。适应症：（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍)（2)粪石性肠梗阻(3）蛔虫性肠梗阻(4）动力性肠梗阻(5)腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转。2。方法：（1）中药主攻:复方大承气汤或肠功能恢复汤,抽空胃液后经胃管注入,夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。(2)中药灌肠:复方大承气汤,肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠,肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4～6h可重复使用。（3)针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10％葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0。25%普鲁卡因或0。25％利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。（4）颠簸疗法:适用粘连梗阻及早期肠扭转;方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗.(5）推拿按摩：适用于早期腹胀不重,无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连,蛔虫性肠梗阻等.三、手术治疗：1。手术目的:解除梗阻，消除病因,恢复肠道的生理功能.2。手术治疗适应证:绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。3。手术方式：①解除梗阻的病因,如粘连松解术.②肠切除肠吻合术,如肿瘤，炎性狭窄等。③短路手术。④肠造口或肠外置术。第六章胃十二指肠疾病第一节胃十二指肠溃疡【病因】1、病理性高胃酸分泌,高胃酸的原因包括:迷走神经张力增高,壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。2、幽门螺旋杆菌的致病作用。3、胃黏膜屏障损害。4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡.【诊断】一、十二指肠溃疡症状：1、多见与30岁左右的男性.2、上腹或剑突下疼痛,进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间通。3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛.4、抗酸药物止痛效果良好.体征：体检时剑突偏右有压痛。二、胃溃疡症状：1、发病年龄为40—60岁.2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。3、抗酸药物疗效不明显。体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。辅助检查1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。【鉴别诊断】1、胃癌2、胆囊炎胆结石3、慢性胰腺炎【外科手术治疗】一、原理1、胃大部切除:（1)、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。（2）、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。（3）、切除了溃疡的好发部位（4）、切除溃疡病变本身2、迷走神经切断术:切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌.二、术前准备：1、择期手术、急诊手术2、术前常规禁食禁饮3、备皮4、配血5、术前下胃管，尿管6、抗生素皮试三、手术指征及术式选择；1、十二直肠溃疡:指征:（1）、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔,大出血或瘢痕性幽门梗阻.(2)、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。术式选择：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合(2）、十二指肠溃疡旷置术.（3）、迷走神经切断术（迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术）2、胃溃疡指征：（1）、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。（2）、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。（3）、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。(4）、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者（5）、胃十二指肠复合性溃疡。术式选择：胃大部切除,BI式、BII式或Roux_Y式吻合.第二节胃十二指肠溃疡穿孔急性穿孔是胃十二指肠常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜，数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎,细菌毒素被吸收后,病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】临床表现症状：1、既往有溃疡病史。2、在夜间空腹或饱食后突然发生,起自剑突下、上腹部剧烈疼痛,成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹.体征：1、病人表情痛苦，强制体位。2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛,反跳痛。右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。辅助检查腹部立位平片检查，80％的病人膈下可见到游离气体影。诊断依据1、典型的症状与体征。2、腹部立位平片.3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺造影。鉴别诊断：1、急性胰腺炎2、急性胆囊炎3、急性阑尾炎【治疗】非手术治疗(1）、适用于一般情况较好,症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，禁饮食，胃肠减压。（2）、输液及抗生素治疗。(3）、经非手术治疗观察6—8小时后病情加重,则立即改行手术治疗。（4)、对年龄较大的病人,病情好转后需行胃镜检查。2、手术治疗（1)、单纯穿孔缝合术。（2）、胃大部切除术。如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻,可进行胃大部切除术.（3）、穿孔缝合+迷走神经切断术（迷走神经干切断术,选择迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。3、术前准备（1）、急诊手术（2）、术前胃肠减压（3）、急查ECG、胸腹透视，肾功电解质，血、尿常规（4）、抗生素皮试（5）、备皮第三节胃十二指肠溃疡大出血胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血,十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起的动脉破裂大出血.【诊断】临床表现症状：1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。2、突然大量呕血或解柏油样大便。3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕厥、出现休克体征：1、活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多.2、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。二、辅助检查出血24小时内胃镜检查阳性率达70-80%.诊断依据1、有溃疡病史。2、发生呕血与黑便.3、胃镜检查明确诊断。【鉴别诊断】1、应激性溃疡出血.2、胃癌出血。3、食道下段胃底静脉曲张出血。4、胆道出血。【治疗】非手术治疗主要时对失血性休克的预防和急救补充血容量吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用纤维胃镜检查诊断及止血二、手术治疗1、胃大部切除术2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术3、迷走神经切断术三、术前准备急诊手术：胃肠减压输液、输血，抗休克抗生素皮试，抗感染4、备皮第七章胆囊结石【诊断】1、症状反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆绞痛.常发生于进食油腻食物后。也可无临床症状。2、体检急性胆囊炎发作时，可有右上腹疼痛,肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大胆囊.但绞痛时可无阳性体征.3、实验室检查急性胆囊炎发作时,血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。4、辅助检查B超检查可发现胆石光团及声影，胆囊壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎缩。【治疗原则】有症状的胆囊结石应行胆囊切除术。无症状的胆囊结石在以下的情况也应手术治疗：1、胆囊无功能；2、合并糖尿病;3、瓷性胆囊;4、大的胆囊结石.第八章肝外胆管结石原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石.【诊断】1、症状反复发作急性胆管炎，表现为梗阻想黄疸，右上腹或中上腹激烈绞痛，寒战高热三联。2、体检胆管炎发作时，可有右上腹压痛,有时可扪及肿大的胆囊。3、实验室检查胆管炎发作时,可有白细胞和中粒性细胞升高；血清胆红素升高以直接胆红素升高为主；血清碱性磷酸酶和转氨酶升高.4、辅助检查B超可见肝内外胆管扩张,内有结石;ERCP和PTC有助诊断。【鉴别诊断】1、胆囊结石合并急性胆囊炎单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度,无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶和转氨酶正常。B超提示肝外胆管不扩张，无结石.但胆囊结石病人可继发肝外胆管结石。2、肝内胆管结石也可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一叶的肝内胆管结石常无黄疸,疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。早期患者可有肝脏肿大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鉴别诊断。3、肝外胆管癌肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸，寒热，但腹痛常较轻。B超和PTC有助鉴别诊断.【治疗原则】应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm，胆总管下段无狭窄者,可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于1cm,胆总管下端无狭窄者,可行胆总管切开取石，T管引流术；胆总管下端有狭窄者,可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux—en-Y吻合术.胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。第九章肝脏损伤【诊断】1、病因有旰损伤的原因：旰区直接暴力伤，战时火器伤平时的刺伤，胸部穿透伤贯通横膈引起的肝损伤，交通事故等.2、临床表现(1）肝包膜下出血和/或肝实质挫裂伤:肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征不明显疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血（伤后数小时，数天甚至更长时间）。（2）真性破裂:以内出血为主，可有胆汁性腹膜炎表现,右上腹疼痛,可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐累及全腹.表浅裂伤出血易自行停止，病情趋于平稳；深在肝破裂,病情加重，逐渐发展为失血性休克；伴有大血管撕裂者致严重出血和胆汁性腹膜炎，早期就出现休克。(3）腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸减弱或消失，右上腹有局限性压痛或全腹压痛，反跳痛，肌紧张。移动性浊音阳性或阴性，肠鸣音减弱或消失。血液经胆管进入十二指肠时,可出现呕血或黑便。3、实验室检查血常规白细胞增多，动态测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。早期或表浅裂伤无明显变化。4、辅助检查（1)、腹腔穿刺抽出不凝血:腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染红1000ml灌洗液），红细胞记数超过10×109/L（2）、腹部B超：肝包膜下血肿形成，或腹腔游离液体.（3）、X线摄影:右膈升高,肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸区的实质破裂引起腹膜后血肿形成，腰大肌影消失。肝损伤诊断明确，伴有休克者,应抓紧时间处理，不必再行X线检查。(4）、CT检查：能更准确揭示肝脏形态、大小、肝实质内出血.【鉴别诊断】1、肝损伤应鉴别肝内多发损伤2、有严重内出血，休克病人应除外脾损伤和胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。3、合并肝外胆道损伤、胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。【治疗原则】1、钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗其指征如下：（1）、血流动力学稳定；（2)、腹部体征轻;（3）、神志清楚；(4)、CT示创伤小；（5）、不伴有其他脏器损伤;（6）、输血少于两个单位;（7）、CT示创伤随时间延长而改善或不加重。2、保守治疗包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等,借助B超、CT对局部伤情进行动态观察.3、肝脏火气伤和累及空脏脏器的非火器伤都应手术治疗，清创,去处坏死组织。常用方法如下：（1）、缝合：同时用明胶海绵和止血药物填塞或喷涂,适于单纯损伤无肝坏死者。（2)、肝动脉结扎:适于深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血时。（3)、肝切除术：适合、用于肝脏组织严重破裂；伤及肝内主要血管和/或胆管；创造成大片失活组织；无法控制的出血。（4）、碘仿纱布压迫填塞。（5）、术后引流,应用广谱强效抗生素,支持治疗，保肝治疗。第十章脾破裂【诊断】一、症状季肋部或左上腹暴力和挤压伤病史。腹膜刺激征。内出血表现。左肩放射痛（Kehr征)。二、体征1、腹内移动性浊音阳性。2、腹腔穿刺抽得不凝固血液时即可确诊.三、辅助检查1、动态观察红细胞计数和血球压积。2、改变体位,作不同部位的腹穿。3、诊断性腹腔灌洗.4、X线检查：可见左膈抬高，活动受限；腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失；胃泡向右向前推移,胃大弯呈锯齿样受压。5、超声和CT检查.6、腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时更适用.7、选择性脾动脉造影，可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受血凝块挤压而移位,以及造影剂经血管外溢等。【治疗】一、治疗原则：脾的多种免疫功能导致近年来保脾观点的兴起，一反以往外伤性脾破裂一律切除的传统观点。二、非手术治疗：保守治疗的指征是：1、局限左上腹的钝性伤。2、血液动力学稳定。3、无或仅有轻度腹膜刺激症。4、B超或CT血肿位于脾内。5、实验室指标显示出血已趋于停止。6、不需输血或输血量限于1—2个单位以内者。三、手术治疗:1、修补术:适于轻度的规则性裂伤.2、脾部分切除术：（1）、脾的局限性不规则破裂.（2）、破裂修补后仍有渗血。、（3）、破裂部血供中断而使该段脾组织失活者。3、全脾切除的指征是：（1）、粉碎性脾破裂、脾蒂断裂。(2）、伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术行。（3）、合并消化道损伤而有明显腹腔污染者。（4）、病理性脾破裂。（5）、试行各种保脾手术而未能达到有效止血者.(6)、年老患者。第十一章结肠癌【病因】病因未完全明确。好发因素：1、结肠息肉。2、过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，纤维素饮食的缺乏。3、缺乏适度的体力活动。4、遗传的易感性。5、结肠的癌前期病变的存在：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿。【诊断】临床表现1、症状:（1)、排便习惯与粪便性状的改变：大便次数增多、血便、黏液便或脓血便；（2）、腹痛。2、体征：（1）、腹部肿块；（2）、肠梗阻的症状及体征；（3）、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。二、辅助检查：1、纤维结肠镜检查：肠腔内肿块、溃疡、糜烂或狭窄，可取组织活检。2、X—ray气钡灌肠检查：肿瘤所在部位存在充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄或龛影3、实验室检查：大便潜血持续阳性4、化验室检查:癌胚抗原（CEA）增高5、病理学检查；三、诊断要点:1、一级亲属有大肠癌病史者2、本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史3、大便潜者试验持续阳性者4、症状、体征、X线检查、纤维结肠镜检并作病理检查四、鉴别诊断：1、回盲部肿瘤2、回盲部增生型结核3、血吸虫病肉芽肿4、慢性溃疡性结肠炎【治疗】治疗原则:手术为主的综合治疗二、术前准备：1、限期手术病人应纠正营养不良、贫血及水、电解质紊乱.2、常规肠道准备。3、估计切除困难，或有可能做造瘘者须向家属谈明,以便取得本人及家属的理解。三、、术后处理：1、结肠癌术后，常规禁食3—4天，且不能灌肠。肠造瘘者需在术后0-3天开放，并注意扩肛以防狭窄.2、注意维持水电解质平衡3、术后抗癌综合治疗：在切口愈合，病人一般情况恢复后（约术后2—4周)即可开始化疗、免疫治疗等.4、注意吻合口瘘、肠梗阻及肠造瘘口梗阻等并发症的发生.四、手术治疗方案；1、结肠癌根治性切除：切除包括肿瘤在内的肠袢及系膜和区域淋巴结（1）、右半结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段（2）、横结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段（3)、左半结肠切除术：肿瘤位于结肠脾曲、降结肠（4）、乙状结肠切除术：肿瘤位于乙状结肠2、结肠癌并发梗阻（1)一期切除吻合（2）一期切除肠外置,二期肠还纳术（3）化疗用药原则：个体化、规范化、中西医结合（4）放疗第十二章直肠癌【诊断标准】1、症状排便习惯改变,次数增多或便秘。大便带血或者粘液血便,浓血便，便不尽感，便形变细。肿物局部侵犯可致直肠或骶尾部疼痛，尿频、尿痛等症状.癌肿转移致肝或腹膜，可出现肝大、黄疸、腹水等。2、体检直肠指诊是诊断中下段直肠癌的重要方法。指诊时可触及突出、表面高低不平、质地硬的肿块，指套带血或粘液.3、实验室检查常规检查血CA,CEA升高有辅助诊断价值.血常规检查有时表现为血红素降低。便潜血试验可阳性,多次检查可提高查出率。4、辅助检查直肠镜或乙状结肠镜-检查可直视肿物，并取组织活检，明确肿物性质.术前尽可能行纤维结肠镜、结肠气钡双重造影或CT结肠以了解全结肠情况，排除结肠多发性病变或息肉病变。【鉴别诊断】1、直肠息肉多无症状，直肠指检为触及质软、带蒂之大小不一肿物.直肠镜或乙状结肠镜下呈息肉状、质软，取组织活检可明确诊断.2、直肠类癌早期无症状，直肠指检为黏膜下肿物,表面光滑，质硬可以活动.3、直肠炎性肉芽肿或狭窄需活组织检查诊断。【治疗原则】直肠癌治疗仍以手术为主，放射治疗及化疗为辅的综合治疗法。常见的手术治疗包括：1、腹会阴联合切除术；2、前切除术（Dixon）；3、Parks手术；4、经肛门或经骶尾部局部切除等。-第十三章海绵状血管瘤【诊断】1.症状多见于女性，病程较长，肿瘤增长缓慢.肿瘤小时可毫无症状，当肿瘤逐渐增大后，出现邻近器官压迫症状。如上腹部不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等，最危险的并发症是肿瘤的破裂引起大出血，常可导致死亡。2。体检可发现肝脏肿大或上腹包块。包块与肝相连，表面光滑，质地中等或柔软，可显分叶状,有囊性感或不同程度的压缩感。多无压痛或仅有轻度压痛，有时可闻及肝区血管杂音.3.实验检查HBV或HCV常阴性，肝功能多正常，部分病人可有贫血，白细胞和血小板计数减少,AFP阴性.4。辅助检查B超检查在肿瘤处可有小而散在的液性暗区，肿瘤边界清晰，无声晕，增强CT扫描病灶由周边开始逐渐被造影剂填充，且伴有造影剂延迟排空。肝动脉造影可见造影剂聚集于肿瘤内，清除缓慢。放射性核素肝血池扫描明确填充。【鉴别诊断】原发性肝癌男性多见，病程较短，对全身影响大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。肿块质硬，压痛，无压缩感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池扫描病变区放射性减低，CT增强后病变区更明显。【治疗原则】1.有症状的血管瘤：血管瘤较大并处于易受外伤的部位或不能除外肝癌者应行血管瘤摘除术或肝部分切除术。2.直径<15cm者,也可采用血管瘤捆扎术.3。对于多发性血管瘤或病变广泛者，可做肝动脉结扎或加肝动脉栓塞术。4.不宜手术的肿瘤，也可试行放射、冷冻治疗或注射硬化剂治疗。第十四章痔是齿状线上下静脉丛迂曲,扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄.原因并不完全了解，有以下几种学说:1。肛垫下移学说2.静脉曲张学说【分类】1。内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块,位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。2。外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖.单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔.3。混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）.内痔分期：第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见.第二期：排便时痔块脱出肛门外,便后自行回复.第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回.内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛.第四期：痔块脱出肛门外,不能或难以还纳.【诊断】临床表现1.便血（便时出血)：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面,亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。2.痔块脱出:内痔或混合痔发展到一定程度所致(二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。3.疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。4.肛门周围搔痒：内痔晚期.由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。二、查体:血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬,触痛明显,不活动。脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点,大小数目不等。不脱出痔块:借助肛镜检查（查前行直肠指诊）三、鉴别诊断1.直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断,不行直肠指诊与肛镜检查。2.肛裂:疼痛、便秘、出血三联症。3。直肠息肉：圆形有蒂,指检可触及活动。4.直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。【治疗】一、对无症状静止期的痔,只需注意饮食，保持大便通畅,预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗.一、二期:以非手术治疗为主,改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓,爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。注射疗法（常用)：适用于出血性内痔.目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。用－196℃液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。3。手术治疗：单个孤立性痔可行：a。结扎法。b.胶圈套扎法。c。痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术.原则是:尽量不要损失“肛垫”三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术（PPH手术），特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。二、术前准备:必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。常规肠道准备.肛门部备皮、清洁。三、术后处理：注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高锰酸钾溶液）.应用太宁拴，肛入，Bid.必要时应用抗生素。肠功能恢复后，无渣全流食。四、预防增加纤维性食物,改变不良的大便习惯，用缓泻剂；早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒,不食或少食辛辣刺激性食物。第十五章下肢静脉曲张静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性(先天性）曲张和继发性曲张。“varicose”一词