低钠血症诊疗

低钠血症的诊断与治疗思路1精选ppt参考文献HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendationsTheAmericanJournalofMedicine(2007)Vol120(11A),S1–S21HyponatremiaNEnglJMed2000;342:1581-1589FluidandElectrolyteDisturbancesHarrison’sPrincipleofInternalMedicine16thEdition252-263TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:2064-20722精选ppt总体液细胞内液细胞外液组织间隙血液中3精选ppt正常渗透压275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU4精选ppt晶体渗透压细胞内外水平衡5精选ppt血浆钠浓度135-145mmol/L成人每日需要多少钠？1100-3300mg住院患者低钠血症发生率15-30%！6精选ppt临床表现无任何表现乏力、恶心头晕、头痛共济失调淡漠、嗜睡烦躁、烦躁谵妄、抽搐昏迷……无症状全身性非特异性症状任何精神或神经系统异常7精选ppt低钠血症诊断流程（1）血[Na+]<135mmol/L血渗透压275-290mOsm/kgH2O降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）8精选ppt低钠血症诊断流程（2）降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）高蛋白血症医源性输注巨球蛋白血症多发性骨髓瘤乳糜血膀胱灌注评估ECW(细胞外液体)

高血糖高渗液体输注造影剂甘露醇

9精选ppt低渗性低钠评估ECW10精选ppt补液试验Equivocal静脉输注0.5至1.0L的0.9%生理盐水低容量→无容量负荷过载表现

血【Na+】↑等容量→血【Na+】↓或不变尿【Na+】↑11精选ppt低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失

>20mmol/L12精选ppt肾性失钠

利尿剂脑性耗盐综合征失盐性肾病酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒）盐皮质激素不足—自身免疫性因素

仅肾上腺受累

累及多内分泌腺—肾上腺出血

脑膜炎球菌血症

特发性—感染

结核菌

真菌

巨细胞病毒感染—肾上腺酶缺失

先天性肾上腺增生症肾外失钠胃肠丢失—呕吐—腹泻第三间隙丢失—肠梗阻—胰腺炎—肌肉损伤—烧伤汗液丢失—耐力运动低渗性低容量低钠血症13精选ppt低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减糖皮质激素不足嗜啤酒综合征抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失

>20mmol/L14精选ppt肿瘤—纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）—肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病）中枢神经系统病变—肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）—炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）—退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）—混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）药物诱导—刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）—增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（[DDAVP、缩宫素）—混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂）肺部疾病—感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）—通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气）其它—AIDS及其相关并发症—持续长时间强度运动—特发性低渗性等容量低钠血症（SIADH）15精选ppt低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失

>20mmol/L16精选ppt血[Na+]<135mmol/L血渗透压275-290mOsm/kgH2O降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）低容量高容量等容量评估ECW17精选ppt低钠血症血[Na+]<125mmol/L是否症状性？（尤其抽搐、昏迷）急性<48H慢性>48H否慢性>48H可能性大24H内血钠升高10-12mmol/L↓判断ECW+病因↓相应治疗3%高张钠至症状缓解↓慢下来是3%高张钠至症状缓解和/或血[Na+]>125mmol/L18精选ppt急性&慢性急性（<48H）极易发生脑水肿可导致神经损伤及死亡慢性（>48H）

几乎无脑疝死亡患者

临床症状最轻低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿19精选ppt补钠原则3%高张钠是目前推荐的高张溶液100mlbolus升高血钠2mmol/L急性低钠升高血钠2-4mmol/L

→明显减轻脑细胞水肿慢性低钠→迅速快纠正神经+精神症状很快纠正1至数天后发生：神经脱髓鞘诊断标准：MRI20精选ppt脱髓鞘病变重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群21精选ppt补钠原则建议24H内限制在<10-12mmol/L

或

48H内限制在<18mmol/L推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L尸检证据：48H的渗透压改变极少发生脱髓鞘综合征22精选ppt补钠原则无证据表示：24H内纠正血钠>10mmol/L或48H内纠正血钠>18mmol/L改善预后一些证据表示：24H内纠正血钠3-4mmol/L可能导致急性低钠患者死亡率↑慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐，2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益无证据表示这是“过快”或“有害”23精选ppt计算需要的钠量总体液量=TBW=体重×指数成年男性0.6老年男性0.5成年女性0.5老年女性0.45补钠量（mmol）=（目标血钠）×总体液量每L

0.9%生理盐水含钠154mmol每L

3%高张盐水含钠514mmol

24精选ppt例题：70岁男性，测血钠125mmol/L，无异常症状，体重50kg，补钠多少？补钠量=（目标血钠）×总体液量24H内目标血钠升高8mmol/L总体液量=50×0.5补钠量=8×50×0.5=200mmol应用0.9%生理盐水需要1.3L25精选ppt传统治疗低容量低钠血症最有效的治疗是能及时判断机体脱水补液治疗持续至生命体征稳定等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗一般不需要补充3%高张钠停用利尿剂直至纠正血容量26精选ppt传统治疗等容量低钠血症根据病情灵活治疗急性、重度（血钠<120mmol/L）、临床出现神经症状立即予补钠慢性，无显著神经症状避免快速补钠病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略27精选ppt传统治疗高容量低钠血症限水利尿可以尝试高张钠（改善预后？）28精选ppt抗利尿激素（AVP）分