脑卒中教学讲解课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年1中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年1几个关键概念脑梗死急性期的界定：发病后2周内；总体要求：早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发；推荐强度Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。2几个关键概念脑梗死急性期的界定：发病后2周内；推荐强度2证据等级标准诊断的等级标准A级：多个随机对照试验（RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。诊断措施的证据等级A级：多个或1个样本量足够，采用了参考（金）标准。盲法评价的前瞻队列研究（高质量）；B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。3证据等级标准诊断的等级标准诊断措施的证据等级3院前处理院前脑卒中识别出现一般症状和特异性定位症状。现场处理及运送(Ⅰ级推荐)现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理处理气道、呼吸和循环；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖；迅速获得简要病史，包括：症状开始时间、近期患病史、既往病史、近期服用药史；应尽快送至有条件医院（24小时内进行脑CT检查）。4院前处理院前脑卒中识别现场处理及运送(Ⅰ级推荐)4一、诊断（Ⅰ级推荐）优先处理和收治脑卒中患者1、病史采集和体格检查；2、诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？（2）是缺血性还是出血性脑卒中？（CT检查）（3）是否适合溶栓治疗？二、处理：应密切监护基本生命功能；需要紧急处理情况：颅内高压、血压异常、血糖异常、癫痫等急诊室诊断处理5一、诊断（Ⅰ级推荐）优先处理和收治脑卒中患者二、处理：急诊室卒中单元定义：是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合系统。推荐意见：医院尽可能建立卒中单元，脑卒中患者尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗6卒中单元定义：是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治急性期诊断流程（5步法）（Ⅰ级推荐）是否为脑卒中，排除非血管性疾病；是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）；脑卒中的严重程度？神经功能缺损量表；是否进行溶栓治疗？病因分型？TOAST标准，进行血液学、凝血功能、血生化、心电图（Ⅰ级推荐）血管病变检查（Ⅱ级推荐）。7急性期诊断流程（5步法）（Ⅰ级推荐）是否为脑卒中，排除非血管一般处理吸氧（无缺氧者不建议吸氧）合并低氧血症（SO2%＜92%，血气分析提示缺氧；

心脏处理24小时内心电图检查；心电监护；减少增加心脏负荷的药物；体温控制查找病因；大于38℃退热处理。气道障碍予以气道支持（气管插管、切开）以及辅助呼吸；8一般处理吸氧（无缺氧者不建议吸氧）合并低氧血症（SO2%＜9血压控制24小时内升高，首先处理疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、应激、既往高血压；24小时后，病情平稳，可以服用降压药；SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg、严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、谨慎降压（静脉应用拉贝洛尔、尼卡地平，最好微量泵）；低血压者，寻找并处理病因必要时扩容升压。9血压控制24小时内升高，首先处理疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、血糖控制和营养支持血糖高于11.1mml/L时胰岛素控制；血糖低于2.8mml/L时高渗糖治疗。正常进食者：

无需额外补充营养；不能经口进食：短期予以鼻饲；长期可行经皮内镜下胃造瘘。10血糖控制和营养支持血糖高于11.1mml/L时胰岛素控制；正特殊治疗溶栓静脉溶栓动脉溶栓抗血小板抗凝绛纤扩容扩张血管神经保护、中医中药中成药针刺11特殊治疗溶栓扩容11溶栓（4.5或6小时内抢救半暗带）适应症：A：年龄18~80岁；B：发病4.5小时（rtPA）或6小时内(尿激酶)；3h(Ⅰ级推荐A级证据)3~4.5h(Ⅰ级推荐B级证据)；C：体征持续大于1小时，且较严重；D：CT排除出血、且无早期大面积梗死表现；E：患者及家属同意（签字）。禁忌症：A：病史既往：颅内出血3月内：头颅外伤，心梗、脑梗3周内：肠道、泌尿道出血2周内：大手术1周内：不宜压迫部位的动脉穿刺现在：活动性出血或骨折B：口服抗凝药且INR＞1.5；48h内应用肝素（APTT异常）C：PLT＜100×109/L,GLU＜2.7D：SBP＞180mmHg，DBP＞100mmHgF:严重心、肝、肾功能和糖尿病G：妊娠、不同意者。12溶栓（4.5或6小时内抢救半暗带）适应症：禁忌症：12静脉溶栓A：收入SICU或ICU;B：定期神经功能评估；C：如出现严重恶心呕吐、头痛、高血压；停溶栓药物，复查CT；D：检测血压。使用rtPA方法：0.9mg/kg（＜90mg）静滴；其中10%１０分钟内静推，余1h内静滴；用药24h内严密监护。(Ⅰ级推荐A级证据)

13静脉溶栓A：收入SICU或ICU;使用rtPA方法：0.9m尿激酶：“九五攻关”

6h内，且无rtPA者；用法：100万~150万＋NS100~200ml30分钟静滴；用药24h内严密监护。(Ⅱ级推荐B级证据)不推荐其他用药溶栓。（Ⅱ级推荐C级证据)6h内的大脑中动脉闭塞所致的严重脑卒中，且不适合静脉溶栓，可行动脉溶栓；24h内的后循环动脉闭塞所致的严重脑卒中，且不适合静脉溶栓，可行动脉溶栓；溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗应在24h后开始。静脉溶栓14尿激酶：“九五攻关”不推荐其他用药溶栓。（Ⅱ级推荐C级证据抗血小板治疗抗血小板治疗不符合溶栓且无禁忌症者阿司匹林：早期150~300mg/d;急性期后50~150mg/d溶栓者24h后应用阿司匹林不能耐受阿司匹林者应用氯吡格雷。抗凝治疗大多数不推荐早期无选择的抗凝治疗；少数评估风险、效益比后慎重选择特殊情况下4h后抗凝。15抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗15绛纤和扩容治疗降纤治疗主要有：降纤酶、巴曲酶、安可洛酶；对于不适合溶栓，并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症可以选用降纤治疗。(Ⅱ级推荐B级证据)

扩容治疗一般缺血患者不推荐扩容治疗；对于低血压或脑血流低灌注所致的分水岭性脑梗死可以考虑予扩容治疗；但注意加重脑水肿和心功能衰竭；此类患者推荐扩血管治疗；一般脑梗死不推荐扩血管治疗。16绛纤和扩容治疗降纤治疗扩容治疗16神经保护、营养等药物营养理论上针对急性缺血和再灌注后的细胞损伤的药物，可以保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY-059等。依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂，可以改善预后；口服胞二磷胆碱Cerebroiysir:神经营养和保护；吡拉西坦：未有定论。17神经保护、营养等药物营养理论上针对急性缺血和再灌注后的细胞损其他治疗丁基苯酞人尿激肽原酶（尤瑞克林）高压氧以及亚低温18其他治疗丁基苯酞18中医中药中成药：广泛应用于脑梗死，但仍需要进一步证实。针刺：目前有较多的针刺临场试验，质量差；缺乏重复性。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选择针刺或中成药治疗。19中医中药中成药：广泛应用于脑梗死，但仍需要进一步证实。19常见的合并症颅内高压与脑水肿癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍20常见的合并症颅内高压与脑水肿20颅内高压和脑水肿脑水肿和颅内高压是常见并发症；可用甘露醇静滴，必要时加用甘油果糖或呋塞米等；同时卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如：颈部过度屈曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸不畅、咳嗽、便秘等。对于48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴有严重颅内压增高、内科治疗不佳且无禁忌症时，请外科会诊考虑颅内减压术。对于压迫脑干的小脑大面积脑梗死患者可请外科治疗。21颅内高压和脑水肿脑水肿和颅内高压是常见并发症；21出血转化发生率8.5%~30%；有症状者1.5%~5%；多见于心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应，早期低密度灶、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血的风险。目前无特殊性治疗建议。停用抗栓治疗等致出血药物；余同脑出血治疗。血药抗栓治疗的患者，可于出血转化稳定后7~10天开始；对于再发血栓风险地或全身情况较差者，可用抗血小板代替华法林治疗。22出血转化发生率8.5%~30%；有症状者1.5%~5%；目前癫痫以及吞咽困难

癫痫早期发病率：2~33%晚期：3~67%。不推荐预防性用药，发作1次或急性期癫性发作控制后不建议长期抗癫痫治疗。脑卒中后2~3月再发应常规抗癫痫治疗持续状态：按癫痫持续状态治疗。

吞咽困难发生率50%，3个月后15%；为治疗脑卒中后肺炎和营养不良应重视吞咽困难的评估与处理；建议进食前进行饮水试验进行吞咽功能评估。短期不能恢复者可行鼻饲胃管；长期者可以进行经皮内镜下胃造瘘。23癫痫以及吞咽困难癫痫吞咽困难23肺部感染肺炎：5.6%误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是主要危险因素；包括呕吐、不活动。对意识障碍者应尽早评估和处理吞咽困难和误吸问题，特别预防肺炎。对疑肺炎发热者，应予以抗生素治疗，不推荐预防性用药。24肺部感染肺炎：5.6%误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是排尿障碍排尿障碍中重度患者40%~60%尿失禁；29%尿潴留。尿路感染继发于：尿失禁、尿潴留、留置尿管，5%出现败血症，影响预后。对排尿困难者应早期评估和康复治疗，记录排尿日记；尿失禁者尽量避免留置尿管，定时使用便盆和尿盆；尿潴留应测定残余尿以及耻骨上施压加强排尿，必要间歇性导尿或留置尿管。尿路感染者，加用抗生素，不推荐预防用药。25排尿障碍排尿障碍对排尿困难者应早期评估和康复治疗，记录排尿日深静脉血栓形成瘫痪重、年老、房颤者高发，容易导致肺栓塞致死。鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其瘫痪侧