胸外科相关急救护理程序

胸部创伤急救护理程序一、评估1、有胸部外伤史。2、有临床症状：胸闷、气短、呼吸困难、血压降低、浮动胸壁、皮下气肿。3、伤情判断。二、处理快速接诊，安置抢救室基本处置通知医生基本处置询问受伤原因清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，必要时放置口咽通气管改善呼吸吸氧改善呼吸呼吸衰竭者，协助医生气管插管并使用呼吸机辅助呼吸；接好呼吸机电源、管道，配合吸痰，摆好呼吸机位置，调节参数，固定管道等监测血压、脉搏、神志、瞳孔,必要时心电监护纠正休克建立两条静脉通道纠正休克a.抽血验血常规、出凝血时间、配血b.接平衡盐液，根据血压情况调节滴速留置尿管，记尿量去除或剪开患者上衣，清点患者物品，并做好记录有开放伤口者，弹力绷带加压包扎止血非手术治疗非手术治疗封闭开放性气胸伤口处理张力性气胸立即减压伤口处理急性心脏压塞，严重者可先行穿刺或剑突下切开、心包开窗减压，再行确定性手术准备急救药品、氧气袋，护送患者到放射科做CT、X线检查手术治疗通知手术室及胸腔外科病房手术治疗术前准备：备皮，按医嘱注射术前针送患者到手术室，与手术室护士交接（包括病情、用药、处理经过）书写护理记录三、注意事项1、休克纠正后，输液速度<30滴/min，尽量减少含盐液体的输入。2、重点观察患者的神志及呼吸变化，警惕反常呼吸及胸内大出血的出现。3、注意安全，防止坠床。急性左心衰急救护理程序一、评估1、症状：患者突发严重呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白，口唇紫绀，有窒息感，大汗淋漓，极度烦燥不安，部分患者频繁咳嗽，咯粉红色泡沫痰。2、体征：心率增快（>100次/min），两肺对称性湿罗音，心尖部可闻及奔马律。二、准备环境：抢救室或CCU，备可摇床用物：监护、吸痰、吸氧、输液用物；25%～35%酒精；急救车、轮扎四肢止血带及布垫、导尿包、除颤器、避光输液器或输液避光布套药品：镇静剂（如吗啡），强心剂（如西地兰等），血管扩张剂（如硝酸甘油等），利尿剂（如速尿等），平喘剂（迅速安置患者通知医生体位：半卧或端坐位，双下肢下垂吸氧：高流量，必要时予35%酒精湿化吸入（在湿化瓶上贴上酒精标签）心电监护：监测患者生命体征及心电图情况建立静脉通道（使用留置针，先留血标本，再输液）遵医嘱用药：强心、利尿、扩张血管、镇静、平喘及激素类药必要时轮扎四肢，每侧肢体轮扎时间不超过15min必要时留置尿管，记24h出入量书写护理记录四、注意事项1、使用酒精湿化吸氧时间不超过30min（酒精浓度可按患者病情而定），效果不好可与清水交替使用。2、伴有呼吸衰竭者禁用吗啡，用药后密切观察呼吸情况。3、静脉注射氨茶碱速度应缓慢，过快可导致心律失常甚至室颤。4、使用血管扩张剂（如：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠）时，应按医嘱控制滴速，监测血压，使用硝普钠时要现配现用，注意避光，每6h更换液体（不论是否滴完）。5、使用利尿剂时，应注意记录尿量，并观察血钾水平。6、使用洋地黄素药物时，应注意有无禁忌症，并注意观察有无中毒表现。7、保持工作镇静有序，及时安慰患者及家属，做好必要的解释工作。过敏性休克急救护理程序一、评估1、过敏史。2、临床症状判断：过敏性休克多在注射后5～20min内，甚至可在数秒内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌肉注射时（皮内试验结果阴性）；还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括如下几个方面：⑴呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。⑵循环系统症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降。⑶中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐或大小便失禁等。⑷其他过敏反应表现：可能有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。二、准备环境：就地抢救或抢救室物品：监护、吸氧、吸痰、输液、气管插管用物；急救车药品：肾上腺素、地塞米松、氢化可的松、盐酸异丙嗪、苯海拉明、多巴胺、尼可刹米、洛贝林、氨茶碱等三、处理立即停药通知医生使患者平卧立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减给予氧气吸入，改善缺氧症状建立双静脉通道遵医嘱用药：扩容、抗炎、抗过敏（地塞米松、琥珀酸钠氢化可的松）；抗组胺类药物（盐酸异丙嗪、苯海拉明）升压药（多巴胺）再次评估患者：测量生命体征，简要检查观察每小时尿量，必要时留置尿管禁食若心脏骤停，则立即进行复苏抢救密切观察病情，记录患者呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等变化书写护理记录四、注意事项1、对过敏体质患者，用药前详细询问过敏史。2、使用过敏性药物治疗的患者，应严密观察过敏的早期症状及体征。3、严密观察生命体征及意识变化，并记录。4、保持工作镇静有序，及时安慰患者及家属，做好必要的解释工作。编码：TDYY-QJYA-014-C心跳、呼吸骤停急救护理程序一、评估1、主要依据：意识突然丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。2、其他依据：心音消失，血压测不到，瞳孔散大，面色苍白或紫绀。二、处理呼救并请人通知医生开通气道将患者去枕平卧，置于硬板床上或背部置心脏按摩板开通气道解开衣领，将患者头偏向一侧，清除口腔和呼吸道分泌物及异物用仰头举颏法使气道通畅基本生命支持人工呼吸：立即进行人工呼吸，第一次吹气时，连吹两次（吹气量：800～1200ml/次），或用简易呼吸器辅助呼吸基本生命支持人工循环：进行胸外心脏按压按压部位：按压幅度：使胸骨下陷成人4～5cm；5～13岁儿童3cm，婴幼儿2cm按压与人工呼吸比：成人单人和双人复苏均为30:2进行电除颤（心跳骤停后3±1分钟内完成）高级生命支持高级生命支持建立静脉通道，必要时进行深静脉穿刺，遵医嘱合理使心电监护，密切监测患者的生命体征、意识、尿量、血氧饱和度等长期生命支持尽快纠正脑缺氧，呼吸机给予正压通气长期生命支持予高压氧治疗及低温疗法（冰袋或药物），保持体温正常遵医嘱应用脱水剂（甘露醇）、利尿剂、糖皮质激素及改善脑代谢药物。维持水电解质及酸碱平衡详细记录抢救经过三、注意事项1、进行心肺复苏时，动作要迅速、准确，吹气时暂时停止按压胸部，按压用力要均匀，双手注意不离开患者胸部。胸外按压部位、频率应正确。2、复苏过程中，及时给予患者家属心理支持，做好必要的解释工作。3、小儿双人复苏，按压与人工呼吸比为15:2。⑴胸外按压定位（见图7）：抢救者用靠近患者下肢手的示指、中指并拢，指尖沿其肋弓处向上滑动（定位手），中指端置于肋弓与胸骨剑突交界即切迹处，示指在其上方与中指并排。另一只手掌根紧贴于第一只手示指的上方固定不动；再将第一只手（定位手）放开，用其掌根重叠放于已固定手的背上，两手手指交又抬起，脱离胸壁。图7⑵仰头举颏法（见图8）：图7抢救者一手的小鱼际肌放置于患者的前额，用力往下压，使其头后仰，另一只手的示指、中指放在下颌骨下方，将颏部向上抬起。这是一种最常用的开放呼吸道徒手操作法，但操作时应注意手指不要压迫颏下软组织，以防呼吸道受压；也不要压迫下额，使口腔闭合；有假牙者不必取出，因举颏可使牙托复位，有利于人工呼吸。图7图7确定胸骨下切迹图8仰头举颊法哮喘持续状态急救护理程序一、评估1、严重呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗淋漓。2、听诊：双肺广泛性哮鸣音或无哮鸣音。3、血气分析：PaO2↓、PaCO2↑。二、准备环境：RICU用物：监护、吸氧、吸痰、输液、气管插管用物；急救车、呼吸机药物：氨茶碱、氢化考的松、地塞米松、肾上腺素、甲基强的松龙、β2兴奋剂等三、处理坐位并给予背部支撑，保持病室安静、通风、注意解除焦虑及紧张情绪保持呼吸道通畅并纠正缺氧清除痰液并协助排痰、吸痰，吸痰前后给予高流量吸氧4~6L/min，充分湿化，PaCO2上升时，吸氧浓度≤30%必要时行人工机械辅助呼吸肾上腺素0.5mg皮下注射0.5%舒喘灵1mg稀释后雾化吸入氢化考的松或地塞米松（肾上腺皮质激素尽早、足量使用是治疗成功的关键），原则用药在1周左右，密切观察药物副作用纠正脱水及酸碱平衡失调：静滴等渗液体2000～3000ml/日，有尿后注意及时补钾抗感染：合理使用抗生素（注意依据药敏试验）四、注意事项1、症状无改善者，做好急救准备，采取气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，以挽救生命。2、密切观察患者病情变化及用药反应。3、警惕并发症，如自发性气胸、纵隔气肿。4、保证氧疗效果，做好人工机械通气护理。5、稳定情绪，去除诱因。大咯血窒息急救护理程序一、评估1、大咯血（24h内咯血>500ml或一次咯血量在100ml以上）。2、窒息先兆：情绪紧张、面色灰暗、胸闷、憋气、咯血不畅或喷射性大咯血突然中止。3、窒息表现：烦躁、大汗淋漓，呼吸困难加重，“三凹”征，双手乱抓、抽搐、紫绀、昏迷。二、准备环境：RICU用物：监护、吸痰(备大号吸痰管)、吸氧、输液、抽血、气管切开/插管用物；急救车、呼吸机药物：垂体后叶素、立止血、平衡盐液等三、处理取患侧卧位，头低脚高位(加速血块排出)，拍背，用大号吸痰管吸净呼吸道血块，保持呼吸道通畅必要时配合气管插管用气管切开等抢救，或在纤维镜下注入凝血酶止血处理吸氧：4～6L/min，必要时10L/min禁食按医嘱用药：止血、输液、输血等抗休克治疗细记录抢救经过四、注意事项1、有高血压、冠心病史者应在密切注意心电变化条件下应用，垂体后叶素孕妇禁用。2、动作敏捷，保持工作镇静有序。3、及时安慰患者及家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。呼吸衰竭急救护理程序一、评估1、临床表现：呼吸困难，紫绀，三凹征，烦燥，昏迷。2、血气分析：PO2<60mmHg、PCO2升3、参考指标：SPO2（85％）二、准备环境：RICU用物：吸氧、吸痰、输液、急救车、药物：可拉明、洛贝林、多巴胺等三、处理去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫软枕及时清除口鼻腔分泌物，必要时吸痰吸氧，必要时用简易呼吸器辅助呼吸移开床旁桌和床头，床头离墙40～60cm，便于气管插管等操作心电监护抽动脉血，做血气分析（在化验单上注明抽血时间）建立静脉通道（先留血标本，再输液）按医嘱使用呼吸兴奋药物等详细记录抢救经过四、注意事项1、定时检查并记录呼吸机各项参数及运转情况。2、保持病房安静，空气清新。3、保持工作镇静有序，及时安慰患者和家属，做好必要的解释工作。血胸及气胸急诊护理程序一、初步评估电话询问：患者姓名、年龄、性别、病情及诊断。二、准备通知医生床单位：置监护病室，铺中单，备病员服物品：监护、吸氧、输液、抽血、备皮用物；听诊器、胸腔闭式引流包、导尿包新病历、护理记录单安置患者，与急诊科护士交接(病情、皮肤、液体等)吸氧，保持呼吸道通畅再次评估：测生命体征，简要检查、询问病史迅速建立双静脉通路，先留血标本，再