急腹症临床诊断思维及程序经典★

急腹症

2011年8月急性腹痛诊治过程中面临的困惑：

起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变简洁多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常消灭拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区分——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义

急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和准时处理的腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛依据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编二、对腹痛机制的熟识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血

Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；

壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。

腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较猛烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较精准。C纤维脊髓后角背角细胞放射（感应、反射、牵涉性）痛Α-δ纤维内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，幸福多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对幸福的感觉比较模糊，幸福部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出精准部位。幸福常呈刀割样烧灼样。

急性腹痛临床分类

炎症性

穿孔性腹部病变

梗阻性

内脏裂开

缺血性

腹外病变

内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变

三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依靠简洁的检查。病史体格检查帮助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、猛烈活动、上感……急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）

可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。

持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度

相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔

壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先消灭腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛

可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石

（放射痛常被猛烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）

表1腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查挨次：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊

腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟

急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查

“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、削减误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量

肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断——

（三）帮助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依靠太多的帮助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线

胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超

急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT

对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化脓性病变四、急腹症的临床诊断思维及程序培育急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：

1、急腹症与内科急性腹痛的推断

2、“一元化”解释所消灭的症侯群

3、定性、定位、定因诊断

全部诊断、鉴别诊断均建立在⑴简略询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。

急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由模糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后消灭有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，模糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演化消灭腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由模糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、模糊而固定全身中毒反应后于腹痛消灭先于腹痛消灭腹膜刺激征压痛

＋±反跳痛

＋－肌紧张

＋±腹膜刺激征演化持续、进展片断、减轻或消灭其他部位体征无常有急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别

急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后消灭急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带特别或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性幸福可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——（内科）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）

儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛—亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不全都；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛……

急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）血液病

白细胞削减性腹痛白细胞削减症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）神经、精神性腹痛

腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）代谢性疾病

糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，消灭阵发性腹痛，可猛烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）中毒性疾病铅中毒

急、慢性铅中毒均可在便秘数日后消灭脐周、下腹部猛烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。警惕腹主动脉裂开等的发生急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下缘由内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、裂开：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫特别收缩：痛经、子宫腺肌症急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。卵巢裂开滤泡裂开、黄体裂开。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发猛烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病

卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则消灭腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠6周左右停经史，猛烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规章流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——泌尿系疾病

肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转关注；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿特别、血尿。腹平片。急腹症的临床诊断思维及程序

(二)定性诊断

腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏裂开缺血性急腹症的临床诊断思维及程序

(二)定性诊断炎症性

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……

腹痛特点：

1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症、征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显

急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性

胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。

腹痛特点1、突然发生、状如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断梗阻性

肠、胆、输尿管、卵巢……腹痛特点1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后消灭全身中毒症状急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏裂开

外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点1、起病急骤（+外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克

急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性

动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛猛烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后消灭中毒性休克等表现急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿……表4急性腹痛部位与疾病关系幸福部位腹内病变腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝裂开、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体裂开、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体裂开、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）……初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；常需借助帮助检查（甚或手术/病理）确定病变缘由。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹症诊断思维及程序病史体检帮助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培育、提高对各种病症的规律思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情简洁，对临床阅历不足者来说，实行合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情简洁时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：依据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深化到肯定程度，病变真相愈发清楚。“走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所消灭的症侯群对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：①用一种疾病尽可能解释全部出现的症状，避开诊治时的“头痛医头”、消灭偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸②将疾病消灭的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时消灭的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿

五、急腹症的诊断线索持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排解急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能供应胃肠穿孔或梗阻的明确证据。五、急腹症的诊断线索无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、猛烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管堵塞的提示，格外是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。五、急腹症的诊断线索急诊科就诊的＞65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于＜65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。五、急腹症的诊断线索首先警惕、排解危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤裂开、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分熟识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。常见急腹症1胃十二指肠溃疡急性穿孔2急性胆囊炎3急性胆管炎4急性胰腺炎5急性阑尾炎6急性肠梗阻7急性腹部闭和性损伤8妇科疾病所致的急腹症急腹症的鉴别诊断特点：急性腹痛为突出表现，需早期诊断、紧急处理病因：多来自消化道或妇产科疾病病史：腹痛诱因腹痛部位波及全腹-穿孔转移痛-阑尾炎牵涉痛-胆道疾病、胰腺炎放射痛-泌尿系结石急腹症的鉴别诊断病史：消化道症状厌食－小儿阑尾炎恶心呕吐－腹痛后发生，呕吐色、物、时间排便情况－机械肠梗阻、麻痹肠梗阻、肠套叠、急性坏死性肠炎其它伴随症状发热－炎症黄疸－肝胆胰疾病尿路症状－泌尿系统疾病月经史：宫外孕、卵巢滤泡黄体裂开既往史：胆道疾病、溃疡、腹部手术史急腹症的鉴别诊断体检：全身情况－神志、体位、面色、皮肤腹部检查望诊－切口、腹胀、肿块、肠型、出血点触诊－从非幸福区开头、病变部最重，轻、中、重度肌紧张，柔面感，肿块叩诊－肝浊音界，移动性浊音听诊－肠鸣音、振水音直肠指检：肿块、触痛、血染、波动感急腹症的鉴别诊断帮助检查：实验室检查－血Rt，尿Rt，淀粉酶，HCGX线检查膈下游离气体－消化道穿孔肠道液气平面－肠梗阻特别钙化影－胆、泌尿系结石、粪石Bus－急腹症首选，非空腔脏器探测，阑尾粪石CT－弥补Bus不足内镜－消化道出血，诊断＋治疗动脉造影－肝裂开、胆道、小肠出血，诊断＋治疗诊断性腹腔穿刺灌洗－左右麦氏点，不凝血，化验急腹症的鉴别诊断膈下游离气体消化道穿孔急腹症的鉴别诊断肠道液气平面肠梗阻肠道扩张肠梗阻腹腔穿刺点腹腔穿刺抽液腹腔灌洗急腹症的鉴别诊断**胃十二指肠穿孔－既往史，突发痛波及全腹，轻度休克，板样腹，肝浊音界小，膈下游离气体**急性胆囊炎－油腻饮食后，右上腹绞痛、牵涉痛，Murphy征(＋)，右下腹痛，Bus急性胆管炎－剑突下猛烈幸福，牵涉痛，寒战高热、休克、精神症状，Bus急性胰腺炎－暴饮暴食饮酒后，持续猛烈上腹痛，肠麻痹，淀粉酶，Bus，CT急性阑尾炎－转移性右下腹痛＋右下腹固定压痛，穿孔后仍以右下腹体征最重小肠急性梗阻－阵发性绞痛、脐周，呕吐、排便排气停止，肠型，气过水声，液气平面腹部钝伤－出血，裂开妇产科疾病－盆腔炎，卵巢肿瘤蒂扭转，Bus，异位妊娠常见急腹症的鉴别诊断：常见急腹症x线表现

1：急性胃肠道创孔2：肠梗阻3：肠套叠4：乙状结肠扭转正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比胃肠道穿孔X线诊断：膈下游离气体（新月状）----气腹征注：50ml以上的气体X线才能发现鉴别诊断：间位结肠胃泡影是否有膈下游离气体就肯定有胃肠道穿孔？是否没有膈下游离气体就肯定没有胃肠道穿孔？产生气腹的缘由有：腹部手术后几天内输卵管通气术后产气细菌感染的腹膜炎孤立性肠壁浆膜下囊肿裂开女性猛烈呕吐时肠梗阻intestinalobstruction单纯性肠梗阻单纯性小肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转[8]字形肠形同心圆花瓣征香蕉征推断梗阻的平面空肠梗阻：液平在左中上腹，粘膜呈弹簧状。回肠梗阻：液平在右中下腹,盆腔,粘膜呈腊肠样。结肠梗阻：液平在两侧腹或中腹，有结肠袋。四、肠梗阻的X线诊断肠套叠intussusception多见于2岁以下小儿，病因不明，可能与回盲部淋巴组织增生和肠动力增快有关。肠套叠由三条同心管组成：套入管反折管套鞘一、肠套叠总论

肠套叠的分型：小肠型结肠型小肠结肠型（回结型）常见部位：盲肠和升结肠一、肠套叠总论二、临床表现阵发性哭闹（腹痛）粘液血便腹部软组织包块空气或钡灌肠A.钡剂（气柱）头端受阻B.钡剂（气柱）头端杯口状C.杯口状近端圆形充盈缺损或见软组织块影乙状结肠扭转X线表现：1.立位透视或摄片：A.乙状结肠明显胀气，呈马蹄状，内有液平。B.周围结肠有轻、中度充气，无液平C.小肠内无气或有少量气体。2.钡灌肠：直肠与乙状结肠交界处堵塞，上端呈鸟嘴状。相关病例分析

例一：患者，男，30岁，系突发上腹部幸福10小时入院求诊。患者于入院前10小时前无明显诱因下突消灭上腹部幸福，呈持续性加重并放射至右肩背部，当时有略微恶心，未及呕吐，无咳嗽，憋闷以及呼吸困难等。既往有胃十二指肠溃疡病史4年，否认肺结核等病史。查体：急症幸福貌，呼吸略急促，面色苍白，无明显紫绀，双肺听诊右侧呼吸音略低，余未及明显特别，心脏听诊未及明显特别，腹式呼吸减弱，上腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛不明显，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音正常。辅检：血常规：WBC12.4*10^9，血淀粉酶：32u/l,尿淀粉酶：64u/l腹部立位片+B超：未及明显特别入院后予以乐观对症治疗后略有好转，3小时后症状再次加重，伴有胸闷明显，气促，伴有紫绀。1：诊断？2：鉴别诊断？3：进一步检查项目？4：如何治疗？后予以患者胸片检查：提示右侧气胸，压缩约70%机制：可能与大量气体加之渗液压迫膈神经反射引起胆区以及右肩背部幸福治疗：予以吸氧，穿刺抽吸气体后症状渐好转男性，49岁，因骤发猛烈腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。

患者于当天无明显诱因突然发作猛烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，幸福较重时伴恶心、呕吐、吐出胃内容物。随后腹痛飞快集中至全腹，并呈持续性、刀割样猛烈幸福，向后背部放射。发病以来未曾排便或排气，由于惧怕幸福，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。12小时前腹痛加重，并消灭烦躁关注，呼吸不畅，伴体温上升遂来急诊。3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：T38.9℃，Pll0次／分，R32次／分，BPll2／84mmHg。急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺（一），全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音（±）。肠鸣音弱，未闻及。

助检查：Hb96.1g/L，WBCl8.8×109/L，AST212U／L，BUN9.8mmol／L，TBIL85μmol／L，DBIL54μmol／L，血钙5.6mg/dl。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超检查：肝回声均匀，未发现特别病灶，胆囊7cm×3era×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

1.诊断及诊断依据初步诊断是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎，伴有胆囊炎、胆石症。

其诊断依据是：

（1）有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，为急性胰腺炎的表现。

（2）检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹腔积液征（移动性浊音），为胰腺炎继发腹膜炎的表现。

（3）WBC上升达20×109/L，而血钙下降，也是重症胰腺炎的表现。

（4）影像学检查所见①腹平片有肠淤张及腹腔积液表现，可由胰腺炎引起；②B超示胰头体部肿大，周围有炎性积液。胆囊壁增厚，内有结石。

男，8岁。因发热5d,猛烈腹痛、呕吐3d,在外院肌肉注射强痛定、阿托品无效，以腹膜炎、阑尾炎收小儿外科住院。体检：体温37.6℃，血压105/70mmHg（1mmHg=0.133kPa)。幸福面容，面色苍白，面部略水肿，全身皮肤未见出血点，心音低钝，心率60次/min。双肺呼吸音粗。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛(+)，以脐周为著，叩诊移动性浊音（＋）。实验室检查：白细胞14.8×109/L，红细胞3.97×1012/L，血红蛋白112g/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血小板50×109/L。腹部B超：右下腹探及少量液性暗区，心电图：Tv1～v6倒置。尿常规：蛋白（++～+++）。入院诊断：阑尾炎。给予甲硝唑、哌拉西林治疗，入院后24h因消灭抽搐、昏迷、呼吸困难转小儿内科，经抗惊、吸氧、强心，静脉滴注低分子右旋糖酐、酚妥拉明等综合治疗2d，腹痛减轻，病情好转。出血热病毒免疫荧光抗体IgM(+)。综合考虑：小儿出血热EHF系由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，儿童发病有增多趋势。由于症状不典型，如三红（面、颈、胸），三肿（结合膜、眼睑、颜面），三痛（头、眼、腰）症状不全，极易误诊。本组2例，均以猛烈腹痛呕吐为首发症状而误诊为阑尾炎收住小儿外科。结合有关文献总结如下：（1）急腹症的腹痛多为猛烈性，压痛点固定，而EHF的腹痛多以脐周为主，无固定性压痛。这与EHF病毒侵犯全身各个脏器，引起腹腔、腹膜的广泛炎症有关。（2）急腹症早期很少有肾功能损害，而EHF均有肾脏损害。（3）EHF常伴有血小板削减、末梢血象中可见特别淋巴细胞，本组2例血小板均在67×109/L以下，这与EHF病毒侵犯骨髓