急诊上岗培训-创伤

创伤－城市第四位死因，农村的第五位死因。创伤－一个曾经备忽视的全球性问题。多发性创伤是急诊医学和创伤医学的一个重要课题。发病率占全部创伤的1％～1.8％绍兴市人民医院急诊科：1.58％各部位发病率：头部60％，四肢40％，胸部25％，脊柱（髓）骨盆20％，腹部10％定义

指同全都伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少由一处损伤是危及生命的易混淆的概念：复合伤：两个或两个以上致伤因素引起的损伤；多处伤：同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的损伤；联合伤：狭义：胸腹联合伤；广义：属于多发伤缘由钝力伤：交通事故－占50％以上其次－坠落、挤压、砸伤、击打等锋利伤：刀砍、刀刺、锐器、咬伤、爆炸、枪弹、咬伤等病理生理特点机体应激反应强烈免疫功能紊乱（SIRS）高代谢状态：糖代谢紊乱，蛋白质脂类分解临床特点损伤部位愈多，伤情愈简洁，生理干扰愈大，死亡率愈高伴或不伴颅脑损伤，死亡率差异明显生理紊乱严重：与损伤部位、损伤程度、损伤性质、出血量有关混合感染多，易耐药菌和真菌感染临床特点MODS的死亡率极高休克发生率高：60～80％，是主要致死缘由低氧血症：与伤势、休克程度、时间直接相关伤情简洁，诊断困难，预后差，死亡率高诊断与抢救原则：快速简捷不耽误精准全面不遗漏程序：先抢救、后诊断、再治疗边抢救、边诊断、边治疗强调物理诊断，避开因特殊检查而加重病情或贻误抢救时机。

创伤的评分方法CRAMS、TS、ISS等评分法CRAMS评分：<7分为重伤，死亡率为62％，>=7为轻伤，死亡率为0.15％。TS评分：总分16分，14-16者，存活率约96％；4-13者救治效果显著；1-3者，死亡率》96％，TS<12者为重伤标准，TS灵敏度为63％-85％，特异度为75％-99％，正确度为98.7％。（简略见附表）CRAMS评分法

检测项目评分循环毛细血管再充盈正常，血压>100毛细血管再充盈延迟，或血压为85-100毛细血管无再充盈，或血压<85210呼吸

正常特别（呼吸费劲或表浅）无自主呼吸

210腹部

腹部和胸部无压痛腹部和胸部由压痛腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿210运动

正常对幸福刺激有反应，但非去大脑强直以能刺激有反应，或去大脑强直

210语言

正常错乱不能理解的言语

210创伤记分项目程度记分呼吸频率10-2425-35>35<10043210呼吸困难无有10收缩期压>90mmHg90-70mmHg50-69mmHg<50mmHg043210毛细血管再充盈正常（2秒以内）延长（2秒以上）21昏迷评分（GCS）14-1511-138-105-73-4无反应543210（一）初次评估飞快推断有无威胁生命的征象（1～2分钟内完成）作出伤情估量与抢救生命应同时进行评估原则：遵循A-B-C挨次A、颈椎制动与气道维持1、确定气道是否通畅：异物、舌后坠①抬举下颌或颏②清除气道异物③插入口咽通气管④建立气管内气道：气管插管、气管切开2、建立气道时颈部制动在中立位置B、呼吸和通气评估：1、呼吸频率和深度2、局部有无创伤处理：1、吸入高浓度氧气或面罩通气2、缓解张力性气胸3、封闭开放性气胸4、连枷胸内、外固定5、SPO2C、维持循环评估：1、颈A搏动2、脉搏、血压3、皮肤色泽4、明显出血来源处理：1、直接压迫止血2、建立静脉通道，快速补液3、测血压，配血等4、Bp监测，心电监护D、神经系统意识、瞳孔、反应性、GCS评分E、暴露与环境掌握

防低温（保暖）（二）进一步评估从头到脚（5分钟），了解病史，明确机制，复查伤情，动态观察。原则：1、保证伤员生命，不错过抢救处理的黄金时间；2、不浪费过多的时间于可以推迟的检查；3、进一步检查必须在致命危险排解之后，初步掌握窒息、休克、出血之后进行。

病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、昏迷史等头部伤后12小时未消灭颅脑伤症状，则颅脑伤基本可排解腹部伤后6小时无腹膜刺激征，则空腔脏器损伤可能性较小受伤时间与伤口处理方式亲密相关物理检查是基本功，也是推断伤情的基础和关键抢救生命时不行能有时间允许做先进的仪器检查应全身暴露检查格外强调“三腔”——颅、胸、腹腔“CRASHPLAN”指导原则C：CardiacR：RespirtoryA：AbdomenS：SpineH：HeadP：PelvisL：LimbA：ArteriesN：Nerves1、头面部

①头面部有否撕裂、挫伤、面色②再评估意识瞳孔③再评估意识水平④检查耳、口腔（出血、脑脊液）2、颈部

①颈椎压痛，畸形、肿胀——颈托固定②气管移位③颈静脉怒张④皮下气肿3、胸部

肋骨骨折：压痛，骨擦音，皮下气肿，合并胸内损伤连枷胸，反常呼吸，外固定：PEEP创伤性湿肺：呼吸窘迫，紫绀，湿罗音气胸：高清音，呼吸音下降血胸：浊音，呼吸音下降

●张力性气胸

特征：呼吸困难，气管偏向健侧，同侧呼吸音↓，同侧过清音，颈静脉怒张处理：立即减压方法：1、用16G-18G（套管针）从锁骨中线肋间其次肋间于肋上缘进针。2、指套。开放性气胸

特征：伤口有气泡逸出处理：置一无菌纱布，用胶布贴住三边●大量血胸（>1500ml）

特征：1、低血容量性休克2、呼吸困难3、颈V塌陷4、同侧呼吸音↓5、同侧实音或浊音处理：扩容，胸腔闭式引流心包填塞

特征：低BP，脉压小，奇脉，心音低而遥远，颈V怒张处理：心包穿刺，心包减压术

4、腹部

有否损伤；膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音；移动性浊音。5、骨盆

压痛；不稳定：单处骨折失血500ml，常为多处骨折6、四肢

畸形、肿胀——夹板固定骨擦音活动情况，感觉7、脊椎

肿胀、压痛、畸形、瘫痪体征：低血压，皮肤干燥，肤色正常，心率正常或缓慢，体温正常或稍温，可能有神志转变处理：纳洛酮、多巴胺、阿拉明、补液8、隐蔽部位

肛门、生殖道肿胀、出血、撕裂（三）再评估（动态观察）伤情在演化，主要冲突在转换观察指标：休克指数、血压脉率差、持续血氧饱和度监测等失血性休克一时难以订正应想到胸腹腔内大出血休克订正后仍低氧血症应考虑心肺功能障碍某一部位损伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位脏器损伤可能防止漏诊和误诊重视早期并发症的发现治疗早期飞快精准有效

院前急救尽量缩短入院前的治疗时间现场急救仅限于立即引起生命危险的情况呼吸脉搏不正常、难以掌握的大出血应立即转送大批伤员运送的次序可考虑“创伤指数”途中要再评估，并开通静脉通路，必要时通知医院作好筹备急诊科处理重点检查，飞快推断伤情（1～2分钟）紧急对危重伤员实施基础生命支持进一步全面了解病史、地点、缘由、部位、昏迷史及现场救治情况依据病情轻重缓急，救治有主有次急诊科处理先救后治以挽救生命处理好急救与特殊检查的关系只要有手术指征，就没必要为了确定更详尽的伤情去作更多的特殊检查腹部手术指征要放宽急救程序解除窒息，掌握出血，抗休克，胸腔引流，封闭胸腔开放伤口，处理脑疝，剖腹探查，开颅减压生命支持：VIPCO程序V：VentlationI：InjectionP：PulseC：ControlO：OprationV：Ventlation保证有通畅的气道和正常的通气和给氧吸氧、清除异物、订正舌后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开、吸痰等I：Injection分秒必争抗休克建立2～3道静脉大通道乐观液体复苏容量补足后可予多巴胺等血管活性药物P：Pulse可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞而致心泵衰竭心包填塞应立即心包穿刺、心包切开修补呼吸心跳骤停应立即心肺复苏C：Control掌握出血一压、二捏、三上钳、四吻合O：Opration多发伤半数以上需手术治疗手术治疗是治疗的决定性措施确保在30～60