洛西汀案例分享

度洛西汀治疗抑郁症案例分享山东省戴庄医院济宁市精神病防治院医院精神四科苗庆山2023/9/22一般情况概述1、患者老年女性，61岁，小学文化，农民，已婚。个性：急躁，好强，内向。2、因发作性失眠、心烦、浑身不适2年，加重半年于2015年11月16入院治疗。2023/9/23现病史两年前无明显原因缓慢起病，开始表现为失眠，心烦，乏力，没精神，不愿说话做家务。头痛头晕，时常感觉胸闷心慌，胃部不适。在当地医院做检查（头颅CT、心电图、胃镜等）都无明显异常，服用中药治疗2月好转正常，劳动、生活如常人。7个月前因“直肠前突”行手术治疗，效果良好，但半年前出现失眠，早醒，适量少，也吃不香，反复思考手术的事情，感觉肚子胀痛，老是想解大便，认为手术不成功，头痛头胀，家人感觉可能是手术的原因而带患者多次去综合医院检查，但结果均正常。2023/9/24现病史患者仍不相信，逐渐出现烦躁不安，整天愁眉苦脸，什么活都不愿干，乏力，浑身不适，感觉胃热，感觉自己的病治不好了。有时哭泣，焦躁不安，坐不住。严重时有轻生念头，想上吊、喝药、跳水库自杀，但无行动。不能正常工作和与人交往。先后在当地、济南等地治疗，先后服“帕罗西汀(最高日量50mg*35天)、舍曲林(最高日量150mg*40天)、丁螺环酮、劳拉西泮”等药物治疗，病情一直未缓解，不能正常生活、劳动和交往。来院时好转于2015年9月16日来我院门诊首诊，门诊以“复发性抑郁障碍”收入院。2023/9/25既往史、个人史、家族史既往史：7个月前有“直肠前突”手术史，已治愈，余重大疾病史。个人史：小学文化水平。个性：内向。家族史：母亲有“神经衰弱”史，具体情况不详，已故。2023/9/26体格及辅助检查体格检查：心率88次/分，律齐，心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。心电图、脑电图、腹部B超、头颅MRI结果无异常。血常规、生化检查、甲状腺功能测查等指标正常就诊前在综合性医院已经做多项检查，如肝肾功能、胸X线片、头颅CT等，结果均正常。2023/9/27精神检查意识清，衣着一般，被动接触，问话能答。有多种躯体不适感，头痛、胃热肚胀痛、心慌等躯体症状，思维迟缓，切题但较简短。有疑病、自卑、自责及自杀观念，未引出幻觉、妄想症状。情感低落，表情愁苦，悲观绝望，有度日如年的感觉，有沉重夕轻的特点。伴焦虑，烦躁不安，诉睡眠差，入睡困难，梦多，易惊醒，早醒。意志活动减退。自知力不全。2023/9/28病史特点初次发作无明显原因，持续时间不长，自然缓解。复发时有应激因素，躯体症状突出，情绪改变有波动性，症状有晨重晚轻的变化。核心症状：情绪低落、兴趣减少伴发症状：思维迟缓、思维内容障碍、焦虑症状生物症状：饮食、睡眠障碍、多种躯体功能障碍2023/9/29临床诊断按ICD-10诊断标准诊断：符合症状标准符合严重程度标准，社会功能受损符合病程标准，发作性病程2年，复发半年符合排除标准，无器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍诊断：复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性定状的重度发作2023/9/210治疗方案及过程入院后给予度洛西汀20mgbid，小剂量喹硫平50mgqn，配合地西泮10mgivdripqd，同时配合CBT。治疗第一周，睡眠有所改善。焦虑情绪好转有胃肠道反应，给予维生素B6以减轻症状。2023/9/211治疗过程第二周：患者心慌、胸闷症状改善，情绪有所提高，食量有所增加，睡眠症状改善。此时停地西泮静滴，度洛西汀加量60mgqd，后患者出现焦虑加重，给予阿普唑仑0.4mgbid，焦虑情绪明显缓解。第三周：头痛、腹痛等躯体症状减轻，情绪乐观，面带微笑，开始和病友交往。饮食正常。第四周：情绪症状基本好转，有时会有心慌感觉。有点担心药物依赖。期间复查血常规、生化指标均正常。2023/9/212治疗过程第五周：治疗方案无变化，病情稳定，进行康复训练。第六周：症状完全消失，自知力恢复。家属对疗效十分满意，要求出院。出院后患者开始恢复劳动，正常和邻里交往，参加社交活动。1月来院复查时症状消失，各项生化指标复查正常。目前治疗已三个月，期间因起床发困，停喹硫平，一直坚持服度洛西汀60mg/d治疗。2023/9/213总体疗效评价精神症状完全消失，情绪良好，无残留症状，自知力完全恢复工作、生活、人际交往等社会功能恢复正常对疾病有自知力，认真维持治疗临床痊愈2023/9/214治疗心得和思考1．躯体化症状突出的患者，早期易被误诊。需要提高综合医院医生对心理疾病的诊断和治疗技能。正确合理选择药物很重要，治疗早期阶段就需要配合CBT治疗，提高依从性。同时需要动态调整，个性化治疗。度洛西汀对伴有焦虑情绪