多囊卵巢综合征课件

2023/9/21多囊卵巢综合征的研究进展2023/8/31多囊卵巢综合征的研究进展2023/9/22概述多囊卵巢综合征（PCOS）发病率5~10%妇科内分泌临床最常见，占20~60%青春期前后发病，症状持续至绝经后特征：雄激素过多和长期无排卵典型临床表现：闭经、多毛、肥胖、不孕病理状态：内分泌和糖代谢异常涉及到多学科治疗：月经失调、生育问题、子宫内膜增生、远期-代谢合并症2023/8/32概述多囊卵巢综合征（PCOS）发病2023/9/23（一）历史100多年前发现部分闭经者PCO1935年Stein-Leventhal综合征：闭经、多毛、肥胖、双侧卵巢增大伴多囊性变70年代放免法：LH↑、LH/FSH↑、T↑

、FT↑、80年代超声应用80年代后：胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症（HI）2023/8/33（一）历史100多年前发现部分闭经者PCO2023/9/24（二）定义PCOS是指：青春期前后发病卵泡内膜细胞良性增生→雄激素分泌过多→月经紊乱、持续排卵障碍、高雄症状、卵巢多囊样变2023/8/34（二）定义PCOS是指：2023/9/25PCO与PCOS是两个不同的概念PCO--多囊只是一个形态上的特征任何引起雄激素过多的疾病均可引起如：柯兴氏征、先天性肾上腺皮质增殖症、分泌雄激素的肿瘤、高PRL血症、使用雄激素制剂；其他原因引起的持续无排卵、甲亢正常妇女PCO征20%2023/8/35PCO与PCOS是两个不同的概念2023/9/26多囊卵巢综合症的危害

近期危害：包括月经失调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等等。多数人对该病的认识停留在近期危害，认为调整月经、治好不孕是终极目的是不对的。2023/8/36多囊卵巢综合症的危害近期危害：2023/9/27产科危害：

流产率增加2倍，妊娠糖尿病和妊娠高血压发病率增加3~4倍。我的一项研究发现PCOS助孕患者妊娠糖尿病患病率40%左右。远期危害：包括增加子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等发病率，这些是潜伏在PCOS患者体内的无形杀手，来得很隐秘，后果很严重！2023/8/37产科危害：2023/9/28

病因及病理生理2023/8/38病因及病理生理2023/9/29一、与青春发动期的关系

2023/8/39一、与青春发动期的关系

2023/9/210（一）起病时间

往往起病于青春期有助于鉴别其他高雄激素引起的长期无排卵肥胖和多毛多出现在月经初潮前少数患者成年后随着年龄的增长逐渐改善，可能转为正常多数患者继续发展为典型的PCOS2023/8/310（一）起病时间往往起病于青春期2023/9/211（二）肾上腺功能初现的异常肾上腺功能初现开始于月经前两年是生长发育的开始和性成熟的里程碑此时若肾上腺功能过盛，分泌雄激素过多，持续至成年→PCOS关键：肾上腺雄激素合成酶P450C17α对ACTH反应过强，是形成PCOS的基础2023/8/311（二）肾上腺功能初现的异常肾上腺功能初现2023/9/212(三)促性腺激素分泌异常LH对GnRH的反应增强LH分泌振幅增大，频率加快LH分泌昼夜节律异常LH→卵泡膜细胞→细胞色素酶P450c17α活性↑→雄激素↑2023/8/312(三)促性腺激素分泌异常LH对GnRH的2023/9/213（四）胰岛素抵抗青春发育→GH、性激素↑→INS、IGF-1↑→IR→生理性（一过性）→病理性→PCOS2023/8/313（四）胰岛素抵抗青春发育→GH、性激素↑2023/9/214

二、胰岛素

及胰岛素样生长因子2023/8/314二、胰岛素

2023/9/215•INS和IGF-1

是青春期卵巢发育的重要调节因素•INS和IGF-1↑→卵泡膜细胞→细胞色素酶P450c17α活性↑→雄激素↑→PCOS2023/8/315•INS和IGF-1是青春期卵巢发育2023/9/216三、高胰岛素血症

和胰岛素抵抗2023/8/316三、高胰岛素血症

和胰岛2023/9/217（一）胰岛素的生理作用调节肝内及肌肉、脂肪组织碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢刺激肾脏内储钠刺激卵巢甾体激素的合成2023/8/317（一）胰岛素的生理作用调节肝内及肌肉、脂2023/9/218（二）胰岛素抵抗（IR）和高胰岛素血症（HI）生理水平的INS，促进器官、组织、细胞吸收利用当葡萄糖的效能下降（IR）→INS代偿性↑→HI2023/8/318（二）胰岛素抵抗（IR）和高胰岛2023/9/219（三）PCOS与IRIR及HI是PCOS糖代谢异常的基本特征PCOSIR的临床特点：

1.无论是否肥胖均有不同程度的IR及HI2.IR在不同种族中相同，而PCOS的其他表现各不相同

3.大多数属中等程度

4.在青春期已存在，且与雄激素过多互为因果2023/8/319（三）PCOS与IRIR及HI是PCOS2023/9/220（四）IR的发生机制胰岛β细胞功能亢进肝内葡萄糖合成↑外周组织胰岛素受体后信息传导系统障碍或受体缺陷雄激素抑制肝脏对INS的清除雄激素抑制外周组织INS的降解2023/8/320（四）IR的发生机制胰岛β细胞功能亢进2023/9/221（五）IR的特殊表现IR综合征（X综合征）

1.基因综合征：A型—矮妖精貌综合征

B型—自身免疫失调

2.肥胖症

3.非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）

4.PCOS矮妖综合征是由于胰岛素相关基因发生突变而引起胰岛素受体功能受损，患者有空腹低血糖，极度胰岛素抵抗和显著的高胰岛素血症(患者血液中胰岛素异常高)，该疾病的另一显著特征为：患者皮下脂肪显著减少，与周围人在外观上有明显的差异；面容像爱尔兰神话中的妖精而得名.2023/8/321（五）IR的特殊表现IR综合征（X综合征2023/9/222四、多囊卵巢的形成2023/8/322四、多囊卵巢的形成2023/9/223T、LH↑→卵泡膜细胞增生→T↑→E1（雌酮）↑FSH↓→芳香化酶不足→雄激素转化为雌激素受阻→卵泡局部雄激素↑、雌激素↓→卵泡发育障碍HI增加卵泡膜细胞LH受体，放大LH作用；同时结合卵泡膜细胞上INS受体，合成雄激素血中雌激素持续高水平→下丘脑垂体敏感性↑→LH↑→卵泡募集、选择、优势化、排卵受阻（募集亢进、选择障碍、窦卵泡发育停滞、不闭锁）→PCOS2023/8/323T、LH↑→卵泡膜细胞增生→T↑→E2023/9/224五、双重缺陷学说2023/8/324五、双重缺陷学说2023/9/225LH水平上升胰岛素抵抗卵巢→PCOS↘↗2023/8/325LH水平上升↘↗2023/9/226六、肾上腺与PCOS2023/8/326六、肾上腺与PCOS2023/9/227PCOS患者有两种类型的肾上腺功能异常

1.肾上腺酶的异常

2.肾上腺雄激素对ACTH刺激反应过高，卵巢雄激素过多往往继发于肾上腺功能异常2023/8/327PCOS患者有两种类型的肾上腺功能异常2023/9/228七、遗传因素2023/8/328七、遗传因素2023/9/229家族史常染色体显性遗传、X连锁显性遗传可能是多基因遗传相关基因突变可能是遗传与环境因素相互作用的结果2023/8/329家族史2023/9/230八、肾素-血管紧张素系统

和PCOS2023/8/330八、肾素-血管紧张素系统

和PCOS2023/9/231RAS调节心血管活动RAS主要效应物质：ATⅡ卵巢存在RAS，调节性激素合成、卵子成熟和排出LH使ATⅡ↑PCOS患者LH↑→ATⅡ↑→芳香化酶活性↓→卵泡内T/E↑→卵泡发育受阻2023/8/331RAS调节心血管活动2023/9/232九、PRL与PCOS2023/8/332九、PRL与PCOS2023/9/233PCOS→下丘脑多巴胺↓→PRL↑→↑

肾上腺雄激素↑2023/8/333PCOS→下丘脑多巴胺↓→PRL↑→2023/9/234病理生理主要特征胰岛素抵抗高雄激素血症促性腺激素分泌改变2023/8/334病理生理主要特征胰岛素抵抗2023/9/235临床表现2023/8/335临床表现2023/9/236PCOS的临床表现临床表现多样化，典型的表现为:卵巢多囊性改变,高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不排卵、不孕、复发性流产、多毛、痤疮、秃顶、肥胖等.2023/8/336PCOS的临床表现临床表现多样化，典型的2023/9/237FrequencyofSignsandSymptomsHirsuitism 多毛

60-90%Oligomenorrhea月经稀发;经量异常;

50-90%Infertility 不育

55-75%PolycysticovariesonUS多囊性卵巢

50-75%Obesity肥胖

40-60%Amenorrhea停经

25-50%Acne青春痘

25%Dysfunctionaluterinebleeding功能性月经失调

30%Normalmenstrualpattern正常的月经模式

22%Virilization男性化

0-28%SouthernMedicalJournal;Feb2001;vol94,no22023/8/337FrequencyofSignsa2023/9/238PCOS的临床表现

多毛症及痤疮皮肤毛囊皮脂腺单位(PSU)的发育依赖于雄激素雄激素刺激性毛区（乳晕周、腹中线、唇周、腮部、躯体及四肢）出现终期毛囊，产生终期毛，其特点为毛长而黑硬。与体表毫毛过多有别，后者细、软、无色而短雄激素刺激皮脂腺囊产生痤疮（毛囊皮脂腺慢性炎症），反复出现或为持续性，PSU的成熟发育既与雄激素水平有关，又决定于PSU雄激素受体对雄激素的敏感性2023/8/338PCOS的临床表现多毛症及痤疮2023/9/239一、病史围月经初潮期出现肥胖、终毛快速生长初潮后月经不规则，一年以上应考虑有PCOS的可能多毛、早脱或月经紊乱、不孕家族史有助于PCOS的诊断2023/8/339一、病史围月经初潮期出现肥胖、终毛快速生2023/9/240二、月经失调和/或不孕正常月经初潮后月经不规则或闭经内膜增生和内膜癌症、乳腺癌持续不排卵导致不孕往往抵抗排卵诱导部分有间歇性规律月经并能自然生育2023/8/340二、月经失调和/或不孕正常月经初潮后月经2023/9/241

三.肥胖

诊断标准指机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其他软组织量比例过高是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）2

女性BMI≥25为肥胖标准体重%：成年女性标准体重（kg）=身高（cm）-105

超过10%以上为超重，超过20%以上为肥胖2023/8/341三.2023/9/242四、卵巢多囊性变2023/8/342四、卵巢多囊性变2023/9/243双侧卵巢增大每个卵巢有10个或更多的卵泡，直径为2~8mm左右多处于卵巢周边，如同“珍珠项链”90%以上的高雄激素性不排卵者有此征象2023/8/343双侧卵巢增大2023/9/244五、溢乳溢乳在PCOS患者中的发生率约为10%

与高催乳素血症（PRL）有关高PRL血症在PCOS患者中的发生率为7~27%2023/8/344五、溢乳溢乳在PCOS患者中的发生率约为2023/9/245六、远期合并症1.肿瘤子宫内膜“增生”、子宫内膜癌乳腺癌—关系未确定2023/8/345六、远期合并症1.肿瘤2023/9/2462.心血管疾病PCOS患者中约30%非肥胖者、75%肥胖患者有HIHI为冠心病的高危因素↗高血压HI→脂蛋白代谢异常↘刺激动脉硬化斑块形成2023/8/3462.心血管疾病↘刺激动脉硬化斑块形成2023/9/2473.糖尿病肥胖PCOS患者中，葡萄糖耐量减低达40%20~44岁的PCOS患者葡萄糖耐量异常或非胰岛素依赖性糖尿病患病率达20~40%发病率7倍于年龄相当的正常妇女2023/8/3473.糖尿病2023/9/248诊断与鉴别诊断2023/8/348诊断与鉴别诊断2023/9/249（一）临床症状主要为月经与排卵异常，可有多毛、痤疮、肥胖、不孕

2023/8/349（一）临床症状2023/9/250（二）生化参数异常1.

LH/FSH≥2~3，LH>10IU/L2.

雄激素总睾酮（T）>3.5nmol/L游离睾酮（FT）>5.5pg/ml硫酸脱氢表雄酮（DS）>8.1μmol/L雄烯二酮（A2）>230ng/dl3.E1/E2>14.INS空腹血糖/空腹INS<3.0--HI2023/8/350（二）生化参数异常2023/9/251（三）B超检查

•卵巢增大、多囊改变2023/8/351（三）B超检查•卵巢增大、多囊改变2023/9/2522023/8/3522023/9/2532023/8/3532023/9/2542023/8/3542023/9/2552023/8/3552023/9/256一、诊断标准排卵少或不排卵有高雄激素血症的临床和生化特征超声检查有多囊卵巢征象≥12个直径在2~9MM的卵泡，或卵巢的体积增大（＞10ML）（欧洲人类生殖及胚胎学会ESHRE/ASRM美国生殖医学学会

2003）

符合以上两项即可诊断必须除外其他原因的高雄激素血症2023/8/356一、诊断标准排卵少或不排卵2023/9/257PCOS的诊断满足下列三条中的两条方可诊断PCOS：排卵异常（不规律排卵或无排卵）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症每侧增大的卵巢各含有≥１２个囊状卵泡（每侧卵巢各有直径在2-9mm，数量在12个以上的囊状卵泡，和/或卵巢容量大于10ml）同时排除下列疾患诸如:先天性肾上腺增生,高泌乳素血症或柯兴综合征及卵巢/肾上腺分泌雄激素肿瘤

2023/8/357PCOS的诊断满足下列三条中的两条方可诊2023/9/2582006年雄激素过多学会（AES）制定了诊断标准，即雄激素过多的临床和（或）生化表现伴有稀发排卵或无排卵和（或）多囊卵巢，见表1。2013年美国内分泌学会PCOS诊疗指南推荐参考鹿特丹诊断标准。2023/8/3582006年雄激素过多学会（AES）制定了2023/9/2592023/8/3592023/9/260二、鉴别诊断2023/8/360二、鉴别诊断2023/9/2611.间质性卵泡膜增生临床表现与PCOS相似鉴别要点：

*HA更重，E1更高，伴发内膜癌更多

*IR、HI较重，LH正常或偏低

*卵泡小，黄素化卵泡膜细胞呈岛状散在分布于间质内

*CC（克罗米芬）及卵巢楔切常常无效

*发病年龄偏大，可在40岁以后

*常在楔切或活检后才能确诊2023/8/3611.间质性卵泡膜增生2023/9/2622.先天性肾上腺皮质增生21-羟化酶、11β-羟化酶缺乏性连锁隐性遗传病21-羟化酶缺乏→皮质醇合成↓→ACTH代偿性↑→17OHP、A↑→T↑迟发型—轻度，发生于青春期或以后，表现与PCOS相似，诊断依据：17OHP↑重型—假两性畸形2023/8/3622.先天性肾上腺皮质增生21-羟化酶、12023/9/2633.皮质醇增多症（库欣综合征）病因垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生异位ACTH瘤：支气管癌、胰腺癌肾上腺皮质瘤或癌鉴别点满月脸、乏力、紫纹、高血压、精神失常血清F增高、失去昼夜节律影像学诊断：超声、CT、MRI2023/8/3633.皮质醇增多症（库欣综合征）病因2023/9/2644.高PRL血症鉴别点：PRL↑、FSH↓、LH↓、E2↓

有时可检测到垂体瘤2023/8/3644.高PRL血症鉴别点：PRL↑、FSH2023/9/2655.甲状腺功能异常甲亢→甲状腺素↑→T、E2↑→E1、E2↑→下丘脑-垂体敏感性↑→LH↑、FSH被负反馈抑制→卵泡发育受阻→类PCOS鉴别：HA症状不明显无HI及IRT3、T4↑•甲减→甲状腺素↓→SHBG↓→A、E1↑→PCO•鉴别：T3、T4↓、TSH↑

甲状腺素治疗有效2023/8/3655.甲状腺功能异常甲亢→甲状腺素↑→T、2023/9/266六、男性化肿瘤卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤鉴别：肿瘤多为单侧

男性化表现较重，血雄激素水平接近男性

B超、CT2023/8/366六、男性化肿瘤卵巢门细胞瘤、支持-间质细2023/9/267七、药物性高雄激素血症丹那唑苯妥英钠2023/8/367七、药物性高雄激素血症丹那唑2023/9/268治疗2023/8/368治疗2023/9/269PCOS的治疗心理治疗生活方式的干预

抗雄激素治疗

降低胰岛素抵抗

药物调节排卵治疗

辅助生育技术

手术治疗

合并症和并发症的防治

2023/8/369PCOS的治疗心理治疗2023/9/270PCOS患者IR的治疗

PCOS的近期治疗目的是治疗代谢综合征、改善生殖功能；远期目的是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血症。2023/8/370PCOS患者IR的治疗PCOS的近期治2023/9/271PCOS患者IR的治疗1.节食、运动及减肥

这是治疗PCOS患者IR的基本措施患者体重下降7%～15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低减好转，部分患者可恢复自发月经，甚至有30％患者排卵受孕。部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。

2023/8/371PCOS患者IR的治疗1.节食、运动及减2023/9/272减肥：最安全、最经济的治疗方法

很多小样本研究显示体重减少10－20％就可以改善PCOS的所有症状：痤疮、多毛、月经紊乱；胰岛素水平降低、胰岛素抵抗也有所减轻。还可以改善代谢综合征的其他问题：血脂紊乱、高血压。2023/8/372减肥：最安全、最经济的治疗方法

很多小样2023/9/273减肥：最安全、最经济的治疗方法

低热量饮食（1000－1200kcal/d)或改变膳食结构（增加纤维素含量，低碳水化合物）。相同热量的低蛋白与高蛋白饮食相比，对于减轻体重、改善胰岛素抵抗、降低CHOL、TG、LDL的程度无区别；低蛋白饮食可使HDL轻度降低。进食速度过快可以导致胰岛素分泌增加和胰岛素抵抗。

2023/8/373减肥：最安全、最经济的治疗方法

低热量饮2023/9/274运动除了减轻体重外，还可以增加葡萄糖的利用，使肌肉对胰岛素的敏感性增加。有报道在18例肥胖的PCOS中，9例主要通过运动就可以使胰岛素敏感性增加、游离睾酮水平下降、诱发排卵。2023/8/374运动除了减轻体重外，还可以增加葡萄2023/9/275Lass等的一项长达1年的研究发现，通过营养教育、体育锻炼和行为治疗等生活方式干预，青春期PCOS患者的体重指数平均减少3.9kg/m2，月经稀发的发生率降低19%，闭经的发生率降低42%。体重的减轻不但能恢复月经周期，而且能减少雄激素的分泌2023/8/375Lass等的一项长达1年的研究发现，通过2023/9/276PCOS患者IR的治疗二甲双胍的作用机理：抑制小肠吸收葡萄糖，降低HGP合成增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性增加外周组织对葡萄糖非氧化代谢（包括糖原储存以及转化为乳酸和TG)，抑制脂肪细胞释放FFA增加小鼠脂肪细胞GLUT4的表达和活性对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响2023/8/376PCOS患者IR的治疗二甲双胍的作用机理2023/9/277Ganie等发现二甲双胍（1000mg/d）联合安体舒通（50mg/d）比单药治疗更能有效改善高胰岛素血症、高雄激素血症和月经紊乱。在合并高胰岛素血症的瘦的青春期PCOS患者中，二甲双胍（1275mg/d）单用或联用氟他胺（250mg/d）能够调节血脂。研究显示，二甲双胍无论单用还是联合其他治疗都没有改善多毛症状的作用。2023/8/377Ganie等发现二甲双胍（1000m2023/9/278PCOS患者IR的治疗噻唑烷二酮类药物(TZD)—罗格列酮，太罗胰岛素增敏疗法都可降低血清雄激素及促性腺激素水平，改善血脂，凝血酶原因子，纤溶酶原激活物抑制剂I，同时也可减少多毛、痤疮，恢复规则月经及改善排卵及生育功能。可明显改善排卵和受孕，增进机体组织细胞的敏感性和稳定性，比单纯促排卵重要得多高浓度的胰岛素和IGF1共同刺激卵泡细胞和颗粒细胞,促进其增生和合成雄激素,TZD类药物通过直接作用于卵巢或间接作用于垂体的胰岛素受体,使LH的分泌下降,雄激素的合成也减少2023/8/378PCOS患者IR的治疗噻唑烷二酮类药物(2023/9/279PCOS患者IR的治疗效果①降低空腹胰岛素浓度及糖耐量后的胰岛反应浓度；②SHBG血浓度升高0.4～2倍，游离睾酮下降；③垂体LH基础浓度及GnRH-a刺激后的反应浓度均下降；④卵巢17α羟孕酮基础浓度及GnRH-a刺激后反应浓度也下降；⑤约40%～50%患者恢复月经规则来潮，少数自发排卵并受孕；⑥对糖耐量低减及血脂异常也有逆转作用。2023/8/379PCOS患者IR的治疗效果①降低空腹胰岛2023/9/280PCOS患者IR的治疗生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)：生长抑素是一种下丘脑内源性14氨基酸肽，不仅能抑制LH对GnRH的反应性，还能减少脑下垂体生长激素的释放，抑制胰岛素的释放。生长抑素类似物是由人工合成的模拟生长抑素作用的一类新型的治疗PCOS的药物，能降低高胰岛素血症者LH、生长激素、胰岛素水平，使SHBG升高，并恢复其糖耐量试验中胰岛素的正常反应近来发现卵巢中存在生长抑素受体，因此奥曲肽可在卵巢直接发挥作用促进排卵。Gambineri等通过研究证实奥曲肽应用于低热量饮食、腹型肥胖的PCOS患者中，可有效改善高雄激素血症及胰岛素-胰岛素样生长因子-1系统，恢复排卵性月经周期。2023/8/380PCOS患者IR的治疗生长抑素类似物奥2023/9/281PCOS患者IR的治疗赖诺普利(lisinopril)属血管紧张素转换酶抑制剂，作用机制与调节卵巢内肾素－血管紧张素系统功能相关，可加强餐后胰岛素敏感性，降低血糖。口服10mg/d，连用4周，可明显降低血清游离睾酮浓度，而不影响SHBG水平。2023/8/381PCOS患者IR的治疗赖诺普利(lisi2023/9/282PCOS患者IR的治疗其他降糖药阿卡波糖(acar-bose)

为α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制小肠内单链淀粉分解为葡萄糖，有效延缓葡萄糖在小肠内的吸收。PCOS患者可试用，每日150～300mg2023/8/382PCOS患者IR的治疗其他降糖药2023/9/283调节月经周期PCOS患者长期不排卵，子宫内膜受到雌激素长期作用而无孕激素对抗，常发生子宫内膜增生过长病变，甚至子宫内膜癌。

定期合理运用药物对抗雌激素作用并控制月经周期至关重要。多采用口服避孕药全周期疗法或孕激素后半周期疗法。2023/8/383调节月经周期PCOS患者长期不排卵，子宫2023/9/284抗雄激素治疗闭经和月经失调患者先用安宫黄体酮撤退性出血，月经第5天开始，口服避孕药达英35（每片诀雌醇0.035mg和醋酸环炳孕酮2mg）1片，共21天，停药后月经第5天开始下个周期的治疗。用药3-6个周期可明显改善内分泌功能紊乱，形成规则的月经周期，并对高雄激素学症引起的痤疮效果较好2023/8/384抗雄激素治疗闭经和月经失调患者先用安宫黄2023/9/285复方醋酸环丙孕酮（复方CPA）--达因-35

含炔雌醇0.035mg和CPA2mgCPA是有效的孕激素制剂，并有高效抗雄激素作用是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素药物作用机制：阻断DHT与受体结合促进睾酮代谢减少5α-还原酶活性减少雄激素的产生每月21片2023/8/385复方醋酸环丙孕酮（复方CPA）--达因-2023/9/286妈富隆（marvelon）--短效OC

含炔雌醇30μg、地索高诺酮150μg—新一代孕激素雄激素活性低、对代谢影响小、很少引起发胖—可长期服用每月21片敏定偶2023/8/386妈富隆（marvelon）--短效OC2023/9/287药物副作用长期口服避孕药可加重胰岛素抵抗，脂代谢异常，引起深静脉血栓等，临床医师在选择口服避孕药治疗PCOS时需谨慎考虑其用药周期。2023/8/387药物副作用长期口服避孕药可加重胰岛素抵抗2023/9/288抗雄激素治疗每晚服用地塞米松0.25mg，治疗肾上腺分泌雄激素过多，但效果不太理想促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）可抑制垂体LH,FSH释放及卵巢雄激素的合成,是一种新的治疗多毛方法，每天皮下注射500μg-1000μg，持续6个月。2023/8/388抗雄激素治疗每晚服用地塞米松0.25mg2023/9/289不孕治疗克罗米芬可以在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反馈，增加GnRH脉冲频率，调整FSH/LH比例。克罗米芬每天50mg，共5天，于月经第5天开始给药，若第一周期用药无效，第二周期的药物剂量加至100mg，共5天。一般连用3～6个周期，超声监测排卵。诱导排卵高达80%。当CC用到最大剂量150mg/d，仍无法排卵的患者，可认为是CC抵抗克罗米芬加地塞米松，如单用克罗米芬无效时加用地塞米松0.5mg/d。PCOS患者伴有PRL升高时，加用溴隐停可以改善黄体功能。2023/8/389不孕治疗克罗米芬可以在下丘脑、垂体水平与2023/9/290作用机制：在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体解除雌激素的负反馈作用刺激内源性GnRH释放促进垂体分泌FSH及LH也可能增加卵泡对促性腺激素反应2023/8/390作用机制：2023/9/291副反应：少，与个体敏感性有关卵巢增大潮热腹部不适乳房疼痛恶心呕吐神经过敏和失眠视觉症状2023/8/391副反应：少，与个体敏感性有关2023/9/292不孕治疗GnRH治疗：大剂量GnRH-A（促性腺激素释放激素激动剂）（200ug-500ug）每日皮下注射一次，连续4周，开始应用时可使FSH、LH释放增加，持续应用可抑制LH峰，再用促性腺激素（HMG）使卵泡发育，治疗三个周期的妊娠率至77%。人绝经期促性腺激素HMG,内含FSH:LH=1:1（5000u-10000u）肌肉注射诱发排卵，适用于促性腺激素水平低者，在B超及雌二醇严密监护下进行,并避免卵巢过度刺激综合征纯FSH,每日1支，最大剂量1.5-3支。小剂量缓慢渐增方案的妊娠率16%-35%（单卵泡发育，减少多卵泡发育，避免卵巢过度刺激）。2023/8/392不孕治疗GnRH治疗：大剂量GnRH-A2023/9/293

促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲形式给药使用静脉注射泵每90分钟给药15μg优点：可引起FSH和LH以恰当的比例释放单个卵泡发育降低OHSS（卵巢过度刺激综合征）和多胎的发生排卵率约为50%2023/8/393促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲形式2023/9/294手术治疗在药物治疗（CC至150mg/d）效果不佳且B超示卵巢增大、多囊样改变或有并发症如低血糖、顽固性子宫出血、高LH血症且体重较轻，同时无手术禁忌证者可考虑手术治疗。卵巢锲形切除术：去除一部分卵巢组织及局部所积聚的抑制素，通过反馈使垂体增加FSH分泌，促进卵泡发育成熟，分泌适量雌激素，激起LH的释放，利于排卵。但术后易复发，易粘连导致继发性不孕。对于有生育要求，经6个月以上标准促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，可以选择体外受精和胚胎移植(IVF-ET)治疗2023/8/394手术治疗在药物治疗（CC至150mg/d2023/9/2952023/8/3952023/9/296手术治疗经阴道超声引导的卵巢间质水凝术:局麻下阴道超声引导采卵针将75℃无菌盐水注入卵巢间质，2001年Ramzy等报道52例耐CC患者术后排卵率为73.1％，妊娠率为26.9％，是一项可被病人接受的安全、经济、可行的方法腹腔镜下行囊状卵泡穿刺、电凝，血中雄激素水平随之下降，改善多毛与痤疮；排卵率可达90%，受孕率可达70%。腹腔镜手术应用超声刀，通过振动使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白质变性而起到组织凝固作用，不产生烟雾，无需另外止血。2023/8/396手术治疗经阴道超声引导的卵巢间质水凝术:2023/9/297

腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术

--药物促排卵治疗无效时方法：每侧卵巢打孔4个左右破坏部分卵巢皮质使雌激素水平暂时下降通过反馈作用使FSH分泌增加LH/FSH比值改变--自发排卵50%的PCOS患者可由此获得妊娠疗效与卵巢楔切术相同卵巢楔切术现已很少应用2023/8/397腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术2023/9/298优点：1.疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生2.损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹手术，手术简单，恢复快3.价格适中，无需复杂的监测排卵4.在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加不多的操作即可达到目的5.妊娠后自然流产率可以减低但由于手术可能引起粘连等并发症，故这种疗法的长期疗效还有待进一步观察2023/8/398优点：2023/9/299减重手术重度肥胖者，减重手术的治疗效果最确切、最持久。研究显示，减重手术能显著减轻体重、胰岛素抵抗和降低血清雄激素水平，恢复PCOS女性排卵。青春期PCOS患者接受减重手术后不仅体重明显减轻，其他症状也明显改善。目前对于合并肥胖的青春期PCOS患者减重手术的适应证尚无统一的标准，其远期效益还需要更多深入的前瞻性研究。2023/8/399减重手术重度肥胖者，减重手术的治疗2023/9/2100合并症和并发症的防治

因PCOS可影响多个器官系统，所以在诊治过程中，对部分病人可加用抗高血压、降血脂药物，并定期检测子宫内膜和乳腺变化。长期有效的随访对于防治PCOS合并症的发生有着积极深远的意义2023/8/3100合并症和并发症的防治因PCOS可影响2023/9/2101

多毛与痤疮的治疗

系雄激素过多或毛囊对雄激素反应过强所致常因心理和美容方面的问题而求诊2023/8/3101多毛与痤疮的治疗

系雄2023/9/2102多毛治疗

非药物治疗：包括剃毛、电凝是安全的，但电凝比较昂贵，化学性脱毛价廉，但可引起皮肤过敏，激光治疗可能有较好的效果。肥胖妇女通过减肥降低血中雄激素浓度，从而减少毛发的生长。

抗雄激素药物:安体舒通可抑制睾酮合成,亦可与雄激素受体竞争性结合,降低睾酮效应,30-50mgbid,po2023/8/3102多毛治疗非药物治疗：包括剃毛、2023/9/21031.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗严重卵巢高雄激素血症最有效，但少用选择性抑制卵巢来源的雄激素副反应与雌孕激素反加治疗剂量与制剂疗程：6个月2023/8/31031.促性腺激素释放激素类似物（GnRH2023/9/21042.

安体舒通---醛固酮拮抗利尿剂作用机制：竞争性地抑制DHT与受体结合抑制5α还原酶活性干扰细胞色素P450酶活性•剂量：因人而异，50~200mg/d（>100mg)•副反应：盐丢失过多、头晕、嗜睡、月经紊乱、乳房疼痛、情绪不稳定、疲劳、性欲减退•建议：与口服避孕药同时服用（避免男胎女性化）并可增加对多毛的疗效，6~12月后才可出现明显临床疗效2023/8/31042.

安体舒通---醛固酮拮抗利尿剂2023/9/21053.

醋酸环丙孕激素制剂（CPA）达英-35—治疗多毛时CPA与雌激素配伍成OC用于高雄激素血症及多毛症，同时有避孕作用疗程6~60个月副反应少应用最广2023/8/31053.

醋酸环丙孕激素制剂（CPA）2023/9/2106

4.氟化酰氨（Flutamide氟他胺

）非类固醇类抗雄激素药物作用机