大肠癌课内讲课用

2023/9/211.1流行病学和病因1.发病率：在北美、西欧、新西兰等国家占第一位，年发病率35－50/10万。我国呈上升趋势。发病平均年龄：60岁。女性患者增多。（乳腺、大肠、胃）遗传易感性。第1页/共38页2023/9/221.2发病相关因素环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发病率上升。生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积聚；纤维素缺乏。发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。第2页/共38页2023/9/231.3大肠癌组织学与解剖学乳头状腺癌7.86%管状腺癌67.20%粘液腺癌18.34%印戒细胞癌3.4%未分化癌0%－2%小细胞癌腺鳞癌类癌第3页/共38页2023/9/24第4页/共38页2023/9/25第5页/共38页2023/9/26第6页/共38页直肠癌（息肉恶变，菜花样）第7页/共38页结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）第8页/共38页家族性结肠息肉病第9页/共38页2023/9/2101.4播散途径直接浸润肝，肠，膀胱，子宫，浸润深度与淋巴转移率有关直接播散腹膜淋巴播散血道转移肝脏，肺，腹膜第10页/共38页2023/9/211第11页/共38页2023/9/212第12页/共38页2023/9/2131.5分期Dukes分期A，B，C，D四期。A期：指癌灶限于肠壁内。B期：病变侵及肌层。C期：病变侵及整个肠壁。D期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。第13页/共38页2023/9/2141.6临床症状便秘，腹痛出血症状：便血，贫血。梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。继发症状：肠脓肿，穿孔。转移症状：坐骨N痛，腹水，卵巢肿瘤。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。第14页/共38页2023/9/2151.7诊断直肠肛门指检距肛门8－9cm的肿瘤75%可通过直肠指检触及。大便隐血试验。CEA，CA199

CEA阳性率40－60%，CA199阳性率30－50%。内镜检查（纤维结肠镜）90%以上均可诊断。造影X线检查（双重对比造影）提高大肠癌如小腺瘤的发现率（＞0.8CM）CT扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术有诊断价值。第15页/共38页2023/9/216第16页/共38页2023/9/2171.8大肠腺瘤－－癌前病变管状腺瘤（75－80%），癌变率8.2%绒毛状腺瘤（15%），癌变率50%混合性腺癌，癌变率30－40%多发性腺瘤，癌变率25－100%浆液性多发性腺瘤（APC基因突变），癌变率25－1007%第17页/共38页2023/9/218第18页/共38页2023/9/219早期进展期EMR手术手术根治手术肝转移5年生存率20-45%同时性46.4%异时性70.0%化疗辅助化疗：5-FuCF/5-Fu放射化疗——直肠癌肝动脉灌注化疗—肝转移不能切除者根治性化疗—切除不能或复发肠癌治疗原则第19页/共38页2023/9/220

肠癌肝转移发生率25-50％，包括同时性、异时性肝转移，可能切除者5年生存率20-45％。适合肝转移灶切除标准：1）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没有癌灶残留。2）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。3）未见多脏器转移或局部复发。3.肝转移灶——手术第20页/共38页2023/9/221适用：肝转移灶不能切除，无肺转移和其他脏器转移，有效率40-60％，但无延长生存起作用（原因可能存在潜在转移灶）。方法：5-Fu1000mg/m2/day，5h（泵入），每周重复1次3.肝转移灶——肝脏动脉灌注疗法第21页/共38页2023/9/2224.肺转移可能手术切除肺转移灶的肠癌患者5年生存率为35-40%。手术适应症：

1）肺转移灶完全切除可能

2）有较好身体状况耐受开胸手术

3）肺转移灶外无其他脏器转移4.肺转移灶第22页/共38页2023/9/223××，男性，60岁，结肠癌肺转移患者。第23页/共38页2023/9/224第24页/共38页2023/9/225

大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证：大肠癌的传统标准方案CF/5-Fu并用法，将被CPT-11/5-Fu/CF并用法取代，5-Fu新的衍生物S-1、CaPecitabine等口服药可能取代5-Fu。肠癌肝转移有效的局部疗法：动脉灌注疗法、手术、酒精注射、高射频局部治疗。

第25页/共38页2023/9/226大肠癌化疗学术论点

1、大肠癌在消化道中相对食道胃癌对化疗不敏感，有效率仅20%—40%。2、目前对大肠癌治疗战略是“带瘤生存”相应的配合药物治疗一是抗血管新生药物（ELISA、艾迪注射液、YH-16）。二是小剂量化疗，即抑制肿瘤发展又不损伤身体免疫功能的原则。扶正中药以滋补肝肾为主，兼顾助阳。第26页/共38页2023/9/227大肠癌化疗学术论点

3、含5-Fu并用化疗方案，经欧美和日本临床观察验证，其有效性：

5-Fu<5-Fu/CF<Oxalipcatin4、CPT/5-Fu/CF其有效率生存期较CF/5-Fu有显著优势，成为目前国际上关注的大肠癌标准方案。第27页/共38页2023/9/228大肠癌化疗学术论点

5、CF/5-Fu是bio-chemicalmodulation的代表化疗方案，已成为世界大肠癌化疗标准方案，其中只有ι体CF有增效作用。δ体CF用于MTX/5-Fu方法中MTX的解毒方法。第28页/共38页2023/9/229大肠癌化疗学术论点6、口服抗癌化疗药是世界化疗发展趋势，具有安全、经济、长效的优势。日本目前有UFT、S-1、第29页/共38页2023/9/230大肠癌化疗学术论点

7、术后辅助化疗（5-Fu/CF）大肠癌术后：有病理检查有淋巴结转移阳性者应用CF/5-Fu化疗有效。

8、其中直肠癌手术应用放射化疗法（CF/5-Fu）较单纯化疗组可抑制复发率，但不延长生存期，日本临床验证结果未证明大肠癌术后化疗的有效性。第30页/共38页2023/9/2311）L-OHP150mg/m2+5%GS250ml静点d1CF200mg/m2+5%GS250ml静点d12）5-Fu400mg/m2

静点d1d23）5-Fu600mg/m2

持续静点（22h）d1d2要点：L-OHP不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消化道毒性，L-OHP与5-Fu有协同作用，有效率＞50%（N971试验）。化疗方案——.L-OHP/5-Fu/CF联合化疗第31页/共38页2023/9/232

CPT-11180mg/m2

，静点90min

CF200mg/m2

，静点120min

5-Fu2.4gmg/m2，持续静点46h400mg/m2，静推，持续静点前

day1,q2W要点：不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等，临床要“量体裁衣”，调整用量。5-Fu持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。化疗方案——.国际标准方案（FOLFIRI,简化的“deGramont”）第32页/共38页2023/9/233预后

5年生存率Stage结肠癌直肠癌

097.4%96.6%Ⅰ90.9%92.6%Ⅱ81.1%76.6%Ⅲ66.6%56.4%Ⅳ16.6%11.8%第33页/共38页2023/9/234病机：肝肾不足，痰湿内盛治则：滋补肝肾，健脾化痰中药：生黄芪、党参、当归、补骨脂、茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、甘草大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽第34页/共38页2023/9/235

中医认为肠癌肝转移或肠癌肺转移是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预后不良。肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑，肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病人体质存在肝肾两虚的特点。肺与大肠相表里，其脉络紧密相通，是肠癌最易侵犯的脏器。大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽第35页/共38页2023/9/236毒副反应——手足综合征

手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院JacobLokich和Cery于1984年提出。症状：手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。中医治疗：补阳还五汤加减生黄芪30g当归10g赤芍10g地龙10g川芎10g桃红6g红花3g桑枝10g

水煎服，每日一剂第36页/共38页2023/9/237生甘草30g双花30g麦冬50g胖大海10g当茶饮或漱口，每日多次毒副反应——粘膜溃疡第37页/共38页2023/9/2385-Fu的持续静点或CPT-11的临床应用，使腹泻成为化疗的主要不良反应之一。中医治疗：补益脾肾、益气养脏补骨脂20-30g

吴茱萸6g