临床医学气道管理

气道管理瑞士哈美顿医疗公司临床应用专员张斌吸入气体湿化人工气道的建立气囊管理声门下引流气管内吸引呼吸机管道呼吸道管理温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气湿化

1、正常的湿化机制2、吸入气湿化湿化不足人工气道的建立使气道粘膜表面的水分丢失，引起纤毛活动能力的下降甚至坏死，使分泌物储留，粘液栓堵塞，痰痂容易形成，增加排痰困难，气道出血和感染机会的增加。致使脱机拔管的时间延长。

结构功能生理纤毛功能的丧失纤毛运输粘液性痰中断分泌物储留纤毛的破坏气道内粘液栓堵塞粘液腺干结增加粘液的粘度肺不张细胞质减少肺顺应性降低呼吸做功增加黏膜溃疡增加气道阻力低氧血症表面活性物质丢失肺内分流增加低体温

3、吸入气湿化方式1、加热湿化器2、热湿交换器（人工鼻）3、雾化器（雾化面罩）(1)、加热湿化器优点：能提供一个37℃

、湿度是100％的吸入气缺点：生成大量冷凝水、增加工作量、湿化器故障及湿化温度过高或不足(2).人工鼻广泛用于ICU病房外出检查的病人和手术病人。放置部位：Y型管与气管插管之间，是人工气道的一部分有下列情况的病人不适用－分泌物粘稠或血性－呼出潮气量<吸气潮气量的75%吸入气湿化人工气道的建立气囊管理声门下引流气管内吸引呼吸机管道呼吸道管理人工气道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症

口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易

气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险

气管插管及气管套管的选择气管内导管的材料：金属，硅胶，橡胶，塑料等根据气囊特点分为高压低容，低压高容和“无压高容”三种。现临床常用的低压高容量。气管插管与气切套管可冲洗气管插管可冲洗气切套管，可调节气切套管，低压气囊气切套管（带一次性内套管），无气囊气切套管（带一次性内套管）可冲洗气切套管吸入气湿化人工气道的建立气囊管理声门下引流气管内吸引呼吸机管道呼吸道管理与VAP预防气囊管理口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起VAP的重要途径气囊压力气囊压力q4h监测，压力25-35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道内径。气囊充气方法1、用手指感觉充气囊的充盈度2、应用气囊测压表用手指感觉充气囊的充盈度

93个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力＞30cmH2O，23%病人的气囊压力＜20cmH2O。

PapiyaSenguptaetal.BMCAnesthesiol.2004Nov29;4(1):8

气囊压力与容积曲线气囊测压表图片两张气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍

临床建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O至35cmH2O之间，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道和气道的损伤。

吸入气湿化人工气道的建立气囊管理声门下引流气管内吸引呼吸机管道呼吸道管理与VAP预防三、声门下引流Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186间断吸引泵与可冲洗气切套管与可冲洗气管插管

声门下分泌物引流与ＶＡＰ（尤其是早发型ＶAP）发生率的下降相关

建议：临床医师应考虑使用带有持续吸引的气管插管或气切套管，进行声门下分泌物引流。降低VAP发生。吸入气湿化人工气道的建立气囊管理声门下引流气管内吸引呼吸机管道呼吸道管理与VAP预防四、气道分泌物的吸引途径：鼻、口、人工气道分类：开放式吸痰、封闭式吸痰管评估咳嗽反射与吸引效果使用一次性无菌吸痰管戴无菌手套戴口罩

(尤其对于传染病人和免疫力低下的病人）

无菌吸痰法既耗时，又耗费一次性物品，增加护理人员的工作量,增加医院损耗

无菌为减少交叉感染，操作中有以下注意事项：开放式吸痰的要求封闭式吸痰保证通气支持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗吸入