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文档简介

日常病例记录书写基本规范病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录是住院病历中最重要的部分之一，其主要内容有：患者的病情变化情况，新症状的出现和体征的变化以及并发症的发生，患者的情绪变化、睡眠、饮食等情况。重要的辅助检查结果及临床意义。上级医师查房意见，会诊意见，医师对病情的分析讨论意见。所采取的诊疗措施及治疗效果。重要医嘱的更改及理由。向患者及其近亲属告知的重要事项等。新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并说明其根据。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

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