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胫腓骨干骨折临床路径表单(2011年版)胫腓骨干骨折临床路径表单（2011年版）适用于第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）并行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）的患者。以下是表单的具体内容：患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、住院日期、出院日期、标准住院日≤16天。住院第1天：□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢牵引或制动住院第2天和住院第3-6天（术前日）：主要诊疗工作：□上级医师查房与手术前评估□上级医师查房，决定手术方案□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录等□完成上级医师查房记录□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□镇痛等对症处理术前医嘱：□明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其他特殊医嘱重点住院第2-7天（手术日）：□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项护理工作：□入院介绍（病房环境、设施等主要内容）□入院护理评估□观察患肢牵引、制动情况及护理□无/有病情变异，记录并护士/医师签名□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理□无/有病情变异，记录并护士/医师签名医嘱：长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□饮食□患肢牵引、制动临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析□胫腓骨全长正侧位医疗工作重点：手术后需要完成手术记录和术后病程记录，并接受上级医师和麻醉医师查房。同时观察患者有无术后并发症并做出相应处理。长期医嘱包括骨科术后护理常规、一级护理、饮食、患肢抬高、留置引流管并记引流量、抗菌药物和其他特殊医嘱。临时医嘱包括今日在椎管内麻醉和/或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术、心电监护、吸氧、补液、胃粘膜保护剂、止吐、止痛、消肿等对症处理、急查血常规和输血（根据病情需要）。在住院第8天（术后第1日），需要完成常规病程记录，观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理。在住院第9天（术后第2日），需要拔除引流管，伤口换药，并指导患者进行功能锻炼。护理工作：需要进行术后心理与生活护理，指导术后患者进行功能锻炼。观察患者病情变化并及时报告主要医师。同时，需要记录患者的引流量等相关情况。如果出现病情变异，需要记录和报告医师。护士需要在相关记录上签名，医师也需要在医

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