广东省病历书写规范征求意见稿

第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名（一张病历不超过3处涂改），并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救危重病人要写时间，如2010年3月4日下午5十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其直系亲属或授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者直系亲属（近亲属），由患者直系亲属（近亲属）签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属（近亲属）的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应准确（确切）、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、住院医师应在病人入院后24小时内完成入院记录。十三、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十四、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十五、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。十六、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十七、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。十八、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序粘贴整齐。十九、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十一、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历出现错字时，可使用蓝黑墨水、碳素墨水笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，一张病历不超过3处涂改。二十二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。二十三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第二章门(急)诊病历书写内容及要求一、门(急)诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。2、内容：(1)就诊日期：年、月、日。(2)就诊科别。(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。与本次疾病相关的个人史、家族遗传史及既往史(5)体检：①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。③辅助检查结果。(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：①应记录使用的药品名称、使用方法、剂量和/或用药天数②记录实验室检查和辅助检查项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。(二)复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。(三)急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。(四)观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。第三章住院病历第一节住院病历书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章)三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。四、入院记录的要求及内容：（一）患者一般情况姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻状况：病史陈述者：（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄，末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。（六）体格检查：按系统循序进行书写，内容包括：l、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。2、一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。3、皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落并记录部位)，必要时查皮肤划痕反应。4、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。耳：耳廓(正常、畸形、耳前/耳廓瘘管)外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。7、胸部：（1）胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块、乳头分泌物等)。（2）肺部：视诊：呼吸频率、节律(两侧是否对称)。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(正常、减低、增强、消失)、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。（3）心脏：视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米或cm)表示，如下表所示：右肋间左ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距前正中线cm。听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。(4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。8、腹部：(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛删除部位及其程度)、波动感、振水音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。删除①肝脏：大小(肋下、剑突下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。②胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)莫非氏征(murphg)。③脾脏：可否触及大小(肋缘下厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。⑤膀胱：充盈者记其上界。(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。(4)听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。9、外生殖器：(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、月国窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。13、神经系统：重点查神经反射：角膜反射(cornealreflex)，腹壁反射(abdomenalwall删除reflex)，提睾反射(cremaster’icreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射Biceps)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。删除（七）专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）诊断：是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师附：入院记录示范如下：（供参考）入院记录姓名：李××出生地：广州市性别：女职业：家庭妇女年龄：54岁入院日期：2010-4-2民族：汉记录日期：2010-4婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。现病史：患者自2005年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37.5℃～39.6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，2007年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰时均伴咯血，量约5～10ml，每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2010既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无食物及药物过敏史。个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。24岁结婚，丈夫身体健康。月经生育史：月经152010-家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。体格检查T38℃，P88次/分，R24次/分，BPl20／神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧，全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及二粒淋巴结节，大小约0.5x0.5cm，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜及全身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音。心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次/分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，外生殖器及肛门未查。膝反射存在，病理神经反射未引出。辅助检查：2010年4①左下肺支气管扩张并感染；②肺气肿。诊断：①左下肺支气管扩张症并感染；②慢性阻塞性肺气肿。医师签名：×××／×××五、再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。3、其他病史：可参见原病案。4、其它记录要求同入院记录。六、24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名；3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；4、可用表格式病历记录(参考附录1)。第二节各专科入院记录书写的要点各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同，要点如下：（供参考）呼吸内科一、现病史(一)起病的缓急、相关因素。(二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。(三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。(四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。(五)咯血：量和颜色。(六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。二、既往史：有无过敏性疾病、药物过敏史等。三、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，结核病接触史和有害粉尘、化学物质、气体吸入史等。四、专科检查：(一)神志状态，体位，有无鼻翼扇动，有无用口呼吸，有无紫绀。(二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。(三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。(四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。(五)有无肝脾肿大、下肢水肿。消化内科一、现病史：(一)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。(二)腹痛：部位、性质、发生的时间，有无规律性（周期长短注明）和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。(三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及黄疸与腹痛、发热、体重的关系。(四)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，呕吐是否喷射状、与进食的关系。以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。(五)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。(六)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度有无疼痛及活动性。(七)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。(八)有无发热、体重减轻等。二、既往史：有无HBV感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况。三、个人史：有无饮酒嗜好（数量、时间）。四、专科检查：(一)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。(二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。(三)详细描述腹部的体格检查情况。神经内科一、现病史（一）首发症状：发生情况、特点、发展与演变、伴随症状及其相互关联，既往诊治情况，与现病有关的躯体疾病情况，是否合并重要器官疾病等。（二）神经系统疾病常见症状

1、头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴发症状、先兆症状等。2、疼痛：部位、性质、发生情况、影响因素、伴随症状等。3、眩晕：有无诱因、持续时间、伴发症状（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力减退、血压与脉搏的变化）。4、视力障碍：明确视物模糊、视物成双或是全盲，规律（有无缓解复发）、单眼或双眼，复视应询问方向、实相与虚像的位置关系。5、瘫痪：发病形式、部位、程度、伴随症状（有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍）。6、抽搐：最初发病年龄、诱因、发作先兆、部位、形式、伴随症状、抽搐后症状、发作频率、既往诊断与治疗等。7、其他症状：睡眠障碍、认知损害、语言障碍等。二、既往史：特别注意与神经系统疾病有关的病史：心脑血管病、高血压、糖尿病、脑炎、结核病、风湿病、肿瘤、甲亢、血液病、中毒、头部外伤以及手术史。三、个人史：包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯和性格特点、儿童患者应询问围产期和生长发育情况，青少年应询问关于性行为和药物或毒物依赖的情况，成年人有无过度应激（离婚、亲友亡故和失业、工作压力）等。四、家族史：突出遗传病史，发现遗传病应绘制家系图谱。五、神经系统体格检查包括七个部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。请按表格病历填写。心血管内科一、现病史：(一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。(二)心悸：诱因及时间。(三)呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性状、颜色）与咯血。(四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。(五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。(六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。(七)心血管介入治疗的情况。二、专科检查：(一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。(二)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。(三)详细地描述心胸四诊的情况。(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。(五)有无肝大，腹部血管杂音。(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。血液内科一、现病史：(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。三、个人史：有无放射性物质接触史。四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。五、专科检查：(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。肾病科一、现病史：(一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。(二)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系。(三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。(四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。(六)既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。二、既往史：有无应用肾毒性药物史。三、个人史：有无毒物接触史。四、家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。五、专科检查：(一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。(二)皮肤：色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。(三)头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。(四)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。(五)其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。代谢与内分泌科一、现病史(一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。(二)有无头痛、视力障碍和偏盲。(三)有无震颤、痉挛，有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。二、既往史：有无产后大出血等病史。三、专科检查：(一)身高+体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。(二)皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。(三)甲状腺是否肿大(甲状腺肿大分三度)，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。(四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。(五)乳头有无溢液。(六)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。(七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。急性中毒一、现病史：(一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。(二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。(四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量、数量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。二、专科检查：(－)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。(二)皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。(三)血压，瞳孔大小及反应。(四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿啰音、哮鸣音（五）心律和心率。感染性疾病科一、现病史：(一)发病的诱因、时间，症状出现的顺序，发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。(二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。(三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。(四)有否食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。(五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等。(七)有否神志的改变。二、既往史：流行病学史，包括不洁饮食、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等，当地流行病的情况。三、家族史：有否类似疾病、带菌或传染病携带者等。四、专科检查：(一)一般情况：面容、表情、神志、体位。(二)皮肤、粘膜：注意皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。(三)淋巴结的情况。(四)头部：眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白)、巩膜(黄染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺导管、有无假膜等。(五)颈软硬度，有否颈静脉怒张、动脉异常波动等。(六)注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。(七)神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。外科一、现病史(一)外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等)；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。(二)损伤：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。(三)烧伤：烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和/或中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；人院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。二、体格检查：(一)感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况(二)外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。(三)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。(四)烧伤：面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。普外科如有倾向性诊断，考虑腹部疾患、肝胆、甲状腺、乳腺等疾患，应注意以下要点：腹部疾患：一、现病史：(一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。(二)呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。(三)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。二、体格检查(一)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。(二)腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系。(三)肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血等。肝胆疾患：一、现病史：(一)肝脏疾患：是否存在右上腹区域或上腹区域的疼痛，对疼痛的性质需按诊断学的要求描述，是否伴有发热、黄疸等伴随症状，发病后诊疗经过（已经有的检查结果重点描述“乙肝两对半”情况、AFP情况，CT及B超的具体描述，尤其是CT的描述可大致体现是否存在恶性肿瘤的特征）。有否体重下降等高消耗的表现。(二)胆道疾患：胆道疾患一般是以胆道感染及（或）胆道梗阻表现就诊，应注意描述是否存在腹痛、发热、黄疸等Charcort三联征及Ryeneld氏五联征，发病后的诊疗经过（包括检查情况及治疗后的转归），与进食是否存在关联。如为无痛性进行性加重的黄疸，需描述大便颜色情况。(三)胆囊疾患：胆囊疾患的特征性临床表现是右上腹区隐痛，可伴有发射痛（发射至右后背、右肩部），与进食油腻食品关系密切，胆囊结石病患尚可突然出现右上腹绞痛，更换体位之后疼痛突然消失，以夜间为常见。是否存在慢性胃炎的返酸、嗳气等症状。(四)肝脾外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。如何被发现，有无腹痛、腹胀及意识情况。甲状腺疾患：肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。神经外科一、现病史：颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震)，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐(次数、内容物、量)，伴随外伤和处理经过。二、体格检查：急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(GlasgowComaScale，GCS)评定(附后)。轻型：总分为13-15分(伤后意识障碍20分钟内)中型：总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟一6小时)重型：总分为3-8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)GlasgowComaScale(GCS)分型睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5能按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5剌痛时睁眼2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3(去皮层强直)无反应1刺痛时肢体过伸2(去大脑强直)无反应1三、专科检查（一）高级神经功能活动的检查，包括意识水平，语言，智力，记忆，精神活动的检查。（二）十二对颅神经的检查：包括1嗅神经2视神经3动眼神经4滑车神经5三叉神经6外展神经7面神经8前庭蜗神经9舌咽神经10迷走神经11副神经12舌下神经（三）全身感觉系的检查（四）运动系的检查，包括肌力，肌张力，小脑共济运动的检查（五）生理反射的检查（六）病理反射的检查（七）植物神经系的检查（八）脑膜刺激征骨科一、现病史(一)损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤时姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。(二)炎症：发病缓急，发热情况，肿块位置、大小、性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等，治疗经过和效果。(三)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记载其特点，演变过程、治疗经过和效果。（四）目前患者的一般情况，有无合并症状，体重变化，饮食、大小二便情况。二、既往史：有无内科疾病、手术史、输血史、肺结核、淋巴结核等病史。三、专科检查(一)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。(二)触诊：压痛点及其范围，有无放射痛，肿块(位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系)，局部皮肤温度，全身或局部淋巴结肿大等。(三)叩诊：有无纵轴叩击痛(传导痛)。(四)听诊：关节活动时有无异常弹响。(五)运动：自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。上肢包括手的功能，脊柱、下肢包括步态，脊柱包括站立活动。(六)测量测量肢体长度、轴线和周径，两侧对比。测量关节活动度：以关节中立位为00，以此为起点测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。例如髋关节活动度记录如下：左/右＝00(伸)←→1400(屈)/00(伸)←→1400(屈)，左/右＝250(内收)←→300(外展)/250(内收)←→300(外展)，左/右＝200(内旋)←→700(外旋)/200(内旋)←→700(外旋)。颈椎及腰椎活动的检查：记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围，有无疼痛及部位。颈椎与腰椎活动范围记录如下：颈椎与腰椎活动范围前屈后伸左右侧弯左右旋转颈椎45°45°45°60°腰椎45°35°30°45°肌力测定可用6级分类法。感觉消失区测定：一般用断续直线(……)标记触觉的边缘，用锐角线(VVVVV)标记痛觉的边缘，用断续波形线(～～～～)标记温度觉的边缘，用(0000)标记深感觉的边缘，用(△△△△△)标记位置感觉的边缘。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、湿度、色泽、角化等。[各部位的检查](1)肩部：视诊：有无肿胀、“方肩”、“垂肩”、“翼状肩”畸形和瘘道等。触诊：肩三角位置、压痛点。运动：关节活动范围、杜加氏(Dugas)征、直尺试验、痛弧、撞击试验等。测量：上臂长度、肢体周径测量。(2)肘关节与上臂：视诊：观察提携角，有无肘内翻或肘外翻畸形，有无肿胀、畸形、瘀斑或窦道等。触诊：压痛点、肿块、有无骨摩擦音等。运动：Mill征。测量：关节活动范围，肘后三角与Hueter线。(3)前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。(4)腕关节：视诊：“鼻咽”窝有无肿胀，关节有无肿胀，有无餐叉及剪刀状畸形和腕下垂。触诊：压痛点，桡骨茎突与尺骨茎突的关系。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。(5)手部：视诊：有无爪形手、平手及其他畸形，有无肿胀、肿块、瘘道、肌肉萎缩等。触诊：压痛点，肿块大小，手触觉和痛觉检查。感觉：两点间距离（mm）。运动：关节活动范围、手握力检查，桡、尺、正中神经功能检查。血运观察：动脉搏动，肢（指）端血运，动脉压迫试验(AllenSign)等。(6)脊柱：站立位：视诊：生理弧度有无改变，有无后突与侧弯，椎旁两侧有无肌痉挛，脓肿或瘘道，胸廓两侧是否对称、骨盆有无倾斜，有无肿块。双下肢有无肌萎缩、步态。运动：脊柱活动范围，拾物试验。卧位：直腿抬高试验(Laseque氏征)；臂丛神经牵拉试验，压颈试验。足背伸试验(Sicad氏征)拇趾背伸试验；髋关节过伸试验；腰骶关节过伸试验；斜板试验；仰位过伸试验亦称床边试验(Gaenslen氏试验)。下肢神经系统检查：感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。(7)髋关节：视诊：有无潮红、肿胀、瘘道、畸形，下肢短缩、肌肉萎缩等，能行走者须观察步态有无蹒跚，摇摆，跛行等，有无畸形(屈曲、外展、内收、内旋、外旋)，腰椎有无代偿性前凸。触诊：压痛点，有无肿块，耻骨下方的内收肌有无挛缩。运动：测量关节活动范围，并作下列各项试验：滚动试验(诊断急性髋关节炎)；“4”字试验(Feber氏征)奥托兰尼(Ortolani)氏试验；髋关节屈伸畸形试验(Shomar氏征)；艾利斯(Allis)氏征；特伦德伦伯格(Trendelenbtlrg)氏征；托马斯(Thomas)氏征；奥伯尔(Ober)氏试验。测量：肢体长度测量。测定大转子向上移位的方法有：髂棘线试验(shoemaker氏征)；髂坐线试验(Nelaton征)；大转子与髂前上棘间的水平距离测定(Bryant三角)。叩诊：捶跟试验。(8)膝关节：视诊：有无膝内翻，膝外翻，屈曲，过伸等畸形，皮肤有无色素沉着、潮红、肿胀、积液、肿块及股四头肌萎缩。触诊：关节活动范围，活动时有无摩擦感，作股四头肌抗阻力试验，半蹲试验。髌骨与股骨髁摩擦感、膝交叉韧带推拉试验(即抽屈试验)，膝关节过伸试验、膝关节过屈试验、研磨试验、侧方应力试验、膝回旋挤压试验(McMurtay氏征)，拉克曼(Lachman)试验，浮髌试验。(9)小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、瘘道和肌肉萎缩。(10)踝部和足：视诊：有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和锤状趾等)。触诊：压痛点，扪摸足背动脉及胫后动脉搏动，皮温。运动：关节活动范围(包括距下关节)。例如踝关节活动度记录如下：左/右＝100(背伸)←→400(跖屈)/100(背伸)←→400(跖屈)，左/右＝250(内收)←→300(外展)/250(内收)←→300(外展)，左/右＝200(内旋)←→300(外旋)/200(内旋)←→300(外旋)等。泌尿外科一、现病史：(一)血尿：发生时间(持续性、间歇性)，血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。(二)脓尿：与排尿的关系，(开始混浊、尿末混浊)，有无特殊气味。、(三)乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。(四)疼痛：性质(绞痛、隐痛)、部位、有无放射痛及其它伴随症状。(五)其他：有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)、有无排结石和性功能异常(早泄、阳萎、性欲减低、不能射精)等病史。二、体格检查：(一)肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。(二)输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。(三)膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。(四)外生殖器：阴毛分布状况。阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物(能否还纳)，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。(五)前列腺和精囊：前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。心胸外科一、现病史：(一)食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。(二)肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。(三)胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。(四)纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。(五)心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况(以患者日常主要活动强度逐年比较)。二、体格检查血压(先天性心脏病患者，要测量左、右、上、下肢血压，并注意有无奇脉)、体重、身高、有无二尖瓣面容。唇(紫绀)、面(浮肿)、颈静脉搏动和充盈情况、肝颈静脉回流、气管偏移情况。淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。胸部：胸廓正常、扁平、桶状、塌陷畸形、肋间隙的宽窄，呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块(大小、部位)、皮下气肿和侧枝循环。肺、心脏：四诊(视、触、叩、听)检查。肛门：食管、贲门肿瘤应作肛门指检。四肢：有无浮肿、杵状指(趾)、有无枪击音及毛细血管搏动。乳腺外科往史烧伤科1、烧伤创面部位，肿胀程度，有无异物；2、水疱大小，疱皮厚薄，腐皮是否完整（部分脱落/大部分脱落）；3、基底颜色(潮红/红白相间/苍白/焦黄)；有无血管网(无/细小/粗大)，渗出情况(湿润/微湿/干燥)；4、有无环状焦痂及部位（颈/躯体/前臂/小腿）；5、创面炎症情况：创周有无红肿，分泌物性状（量少/量多/稠厚/稀薄/黄色/绿色/红色/黑色）6、有无陈旧创面：有无肉芽生长(新鲜平整/水肿灰暗)，创面有无凹陷，边缘是否隆起，周围皮肤色泽。触诊：1、皮肤的弹性程度（正常/减退）；2、创面基底部质地性状(柔软/质韧/皮革样)；3、痛觉（正常/过敏/迟钝/消失）；4、拔毛试验（阴性、阳性）；5、创面分泌物有无异味。合并症及并发症：有无吸入性损伤，损伤程度（轻/中/重），口周创面焦痂情况，口腔、鼻腔粘膜有无发白，鼻毛有无烧焦；有无休克（轻中重）、皮肤颜色（苍白、紫绀、樱红、灰暗）；有无合并复合外伤，如合并颅脑、胸、腹、四肢软组织挫伤和骨折的临床表现。烧伤创面示意图分度图示头面颈胸腹背会阴臀上臂前臂手大腿小腿足总计浅二度深二度三度总计成人小儿（0～11岁）（五）特殊部位烧伤记录图整形外科一、现病史(一)外科感染性缺损和畸形：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、面神经瘫痪、上睑下垂、关节炎后期关节功能障碍等)；目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。(二)创伤性缺损和畸形：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，致伤物的种类和性质等；受伤后的治疗经过和效果。目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。(三)各类良性及恶性体表肿瘤：肿物发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性。(四)先天性缺损和畸形：缺损和畸形的部位、形状，对功能有无影响。二、体格检查：（一）感染、创伤引起躯体缺损的部位、大小，缺损部位感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色、质地，区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。（二）外科感染、创伤引起躯体畸形的部位、程度，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。（三）各类良性及恶性体表肿物的部位、大小、质地、形状，有无压痛、肿块与周围有无粘连、活动度如何；肿物表面有无破溃，破溃面大小、有无脓性分泌物，是否侵犯重要器官。(四)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。(五)先天性缺损和畸形的部位、形状，有无功能障碍（视力、听力等是否正常），是否伴有智力障碍。血管外科一、现病史：(一)疼痛：1、疼痛部位（上肢、下肢、胸部、背部、腹部、颈部、臀部等）、发生时间及频率（每年、每月、每周、每日），疼痛类型（持续性、间歇性、白日、夜间），疼痛程度及性质，疼痛诱发因素（寒冷刺激、步行、吸烟），疼痛是否对生活、工作、睡眠造成影响，影响疼痛的相关因素（抬高、依赖性、锻炼、休息、炎热、寒冷、天气改变、精神情绪、压力、体位及其他）2、疼痛的合并情况（无力、麻木、感觉障碍、皮肤颜色改变、肿胀、溃疡、静脉曲张）(二)肿胀：肿胀部位（上肢、下肢或其他部位），肿胀性质（凹陷性、非凹陷性），肿胀范围，肿胀情况（对称性或非对称性），肿胀合并症状（静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤溃疡、皮肤粗糙苔藓样变）影响肿胀的相关因素（抬高肢体、平卧休息、下地活动、与排尿的关系，肿胀是否对活动、睡眠、工作造成影响。(三)肿物：肿物位置、大小、硬度，肿物颜色（红色、浅蓝色），肿物搏动性（是否与心率一致）。(四)溃疡：溃疡部位、形状、大小、深度、是否存在分泌物、是否合并出血，是否合并皮肤色素沉着、是否合并肿胀、溃疡性质（疼痛性、非疼痛性）。(五)坏疽：坏疽部位、范围、坏疽性质（干性坏疽、湿性坏疽）、是否合并有肢体肿胀、是否有分泌物存在，是否合并有局部臭味、合并的疼痛情况。(六)静脉曲张：静脉曲张部位、范围、合并症状（疼痛、肿胀、红肿、皮温增高、色素沉着、皮肤溃疡、肢体疲劳感、沉重感）二、体格检查：(一)皮肤颜色的检查方法：在温度适宜的房间内进行检查，选择肢体末端的皮肤如指（趾）腹、手（足）掌进行观察，注意肢体对称部位颜色的对照比较。（指压试验、Buerger试验）(二)肢体皮温测定：显露双侧膝（肘）以远肢体，在室温下安静休息15-30min，取肢体不同平面的对称部位，定点测量。(三)周围动脉搏动检查：全身动脉必须系统检查，双侧对称部位对照检查，视动脉位置深浅予以不同压力检查，动脉搏动减弱或消失时，勿将检查者自己手指动脉搏动误认为患者动脉搏动（颈总动脉、颈内动脉、颞动脉、眶上动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、腹主动脉）。(四)血管杂音的检查：周围血管大动脉体表投影部位常规听诊检查。(五)动脉血压的测定：测量四肢对称部位血压可检查四肢动脉通畅程度的简易方法。一般对称部位血压不应超过15mmHg，下肢血压比上肢高15-25mmHg。踝肱指数：胫前、胫后或足背动脉收缩压比肱动脉收缩压，两者之比为踝肱指数。(六)静脉充盈时间试验(七)肢体长度及周径的测量：肢体长度测量方法：取站立位或平卧位，上肢：自肩锁关节处至中指末端的长度；下肢：自髂前上棘至内踝的长度。肢体周径的测量：上肢：桡骨茎突上10cm及尺骨鹰嘴上10cm为上肢周径；下肢：髌骨下10cm及髌骨上20cm为下肢周径。可以根据肢体长短修正测量点位置。(八)静脉相关检查：Trendelenburg试验（大隐静脉瓣膜功能试验），Pratt试验（交通支瓣膜功能试验），Perthes试验（下肢深静脉通畅试验），直腿踝背屈试验（Homans征）(九)肿物相关检查：肿物位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度，肿物颜色（红色、浅蓝色），肿物搏动性（是否与心率一致），局部震颤。妇科一、现病史：(一)闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况。(二)阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状(三)腹痛：发病情况，部位、性质、与月经的关系，伴随症状及以往有无类似发作。(四)腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。(五)有无白带异常。二、婚育史：不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。三、月经史：应详细了解。四、专科检查：(双合诊、三合诊、肛诊)(一)外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物、畸形。(二)阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，异物及出血(量、色、气味)。(三)宫颈：大小，色泽，有无畸形，表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况，质地，有无举痛，有无接触性出血。(四)宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。(五)附件：压痛，增厚，肿块：位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带：有无增粗，有无结节：大小、质地。产科一、现有妊娠的情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检的时间、内容与地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。二、月经、婚姻、过去妊娠及生育史。三、既往史：有无心、肾疾病和高血压病史等。四、围产保健：高危因素及实验室与特殊检查记录。五、家族史：有无遗传性疾病。六、诊断应包括：(一)第胎，第产，周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位。(二)妊娠并发症。(三)妊娠合并其它内、外科疾病。(四)其它诊断。七、表格病历各项目均须逐一认真填写，无内容者划“／”号。产时应用产程图监护产程，描绘应正确、完整、及时。儿科一、个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。(一)出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。(二)喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。(三)生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。(四)预防接种史：要记录是否按程序预防接种。．二、既往史：患过何病、时间及治疗效果；了解急、慢性传染病史及传染病接触史；药物及其他过敏史；创伤、手术史、输血史。三、家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。四、体格检查：重点描述生长发育、营养情况、神志状态。头颅：大小，形状，有无肿块，颅骨、颅缝情况，囟门情况，头发分布，颜色及光泽。脸部：注意特殊面容。五官：注意外耳道分泌物；牙(数目、龋齿)；腭(腭裂)，咽(充血、分泌物或假膜、吞咽情况)。喉(声音嘶哑、喉喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度、分泌物或假膜)。颈部：是否对称、抵抗，有无颈动、静脉异常，气管位置，甲状腺有无肿大。胸廓：形状，对称性，有无畸形(鸡胸，赫氏沟，肋串珠、漏斗胸)、吸气三凹征。肺部：望诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸型；触诊：语颤，皮下捻发感；叩诊：用直接扣击法。听诊：呼吸音、胸膜摩擦音。心脏：注意有无先天性心脏。望诊：心前区有无隆起，心尖搏动的位置。触诊：心尖搏动的性质、位置、震颤、强度。叩诊：心界大小，部位。听诊：心率、心律，心音强度、分裂、奔马律，杂音，心包摩擦音。腹部：望诊：大小、形状、对称，胃肠蠕动波，脐部情况。触诊：压痛反跳痛、包块、肝脾大小，硬度、触痛、表面光滑度。叩诊：移动性浊音、胃泡鼓音区。听诊：肠鸣音。肛门：畸形、脱垂、肛裂、息肉、痔疮、肛周红肿。外生殖器：有无畸形；男性：睾丸、阴囊水肿、疝。女性：外阴有无红肿，有无分泌物。脊柱：有无畸形，运动度、压痛。四肢：有无畸形、运动度、肌力、肌张力，关节情况。神经系统：膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射(克氏征、巴氏征、布氏征)，必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。新生儿科一、现病史：详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药)；出生时体重，与本次入院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，乳品种类(奶粉、鲜奶)；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况(胎粪排出时间、性质)，小便(量)；脐部情况(脱落时间、有无异常)。预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。二、家族史：母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程(小时)，第二产程(小时)，破羊水时间，量和性质(清、混浊，有无特殊臭味)；胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。三、不必写既往史和个人史。四、体格检查：(一)反应、哭声(有力、弱、尖叫、无)。(二)注意囟门大小、紧张度、有无隆起或凹陷，头颅有无血肿，头围大小，有无颅骨重叠裂开，颅缝、．五官有无异常。(三)婴儿呼吸运动及肺部呼吸音；注意心前区有无隆起，心尖搏动的位置，心脏有无杂音；脐带是否脱落，脐部干燥情况。(四)神经反射：特有反射：吸吮、觅食、握持、拥抱；肌张力。(五)早产儿或