常见肾小球疾病的光镜和免疫荧光特点VIP

原发性肾小球病的临床分型急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis,CGN）无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）轻微性肾小球病变局灶节段性病变局灶性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎

原发性肾小球病的病理分型成分：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q部位：肾小球毛细血管壁、系膜区、肾小囊基底膜、肾小管基底膜、小动脉壁、间质细胞，等形态：线状、颗粒状、结节状强度：－,±,＋,＋＋,＋＋＋,＋＋＋＋

肾脏疾病免疫荧光观察内容

－：高、低倍镜均不显示

±：高倍镜隐约可有显示＋：低倍镜隐约可见，高倍镜下可见＋＋：低倍镜下可见，高倍镜下清晰＋＋＋：低倍镜下清晰，高倍镜下耀眼＋＋＋＋：低倍镜下耀眼，高倍镜下刺眼

免疫荧光轻度的判定电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区超声引导下经皮肾穿刺活检

正常肾小球

微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常。免疫病理：阴性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突消失。

光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理检查IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎临床特点在我国发生率高，占原发性NS的30%好发于青少年男性肾炎综合征表现为主，血尿多见轻者激素效果好，重者对激素不敏感

系膜增生性肾小球肾炎系膜增殖性肾炎光镜：早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜：早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。

膜性肾病

膜性肾病IgGC3

膜性肾病光镜：病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。

局灶节段性肾小球硬化

FSGSFSGSIgMC3病理分型2003年D’Agati等提出的哥伦比亚病理分型：经典型（nototherwisespecified,NOS）门周型（perihilar）顶部型（tiplesion）细胞型（cellular）塌陷型（collapsing）AmJkidneyDis,2004,43:368-382FSGS病理分型经典型

最常见它是排除其它类型后的一种病理类型重复活检显示其他类型随着时间推移会进展至经典型其病因较多，包括特发性、遗传性以及一些继发性疾病病理分型门周型定义为肾小球大部分节段病变都是门周的透明变性和硬化除见于特发性FSGS，还多见于其它继发因素，如一些为适应结构和功能损伤而代偿的继发性FSGS，常伴有肾小球体积增大。如肥胖、高血压等。与特发性FSGS相比，继发性FSGS足突融合更轻、更局限。病理分型细胞型较少见的一种类型表现为节段毛细血管内增生，常伴有泡沫细胞及不同程度的肾小球上皮细胞增生。细胞型可能是节段硬化的早期表现。大部分病例都是特发的病理分型顶端型定义为至少一个节段病变在顶部(外周袢最靠近近端小管起点的部位)，即细胞外基质或足细胞与顶部壁层上皮细胞或小管腔小管上皮细胞粘连,有的甚至突入小管腔中。在白人中更常见病理分型塌陷型定义为1个肾小球至少1个节段袢塌陷,同时伴有脏层上皮细胞肥大和增生大部分病例都是特发或与HIV相关，其它病因包括病毒感染、药物、血管阻塞性疾病等多见于黑人,主要表现为肾病综合征、激素不敏感以及迅速进展至肾功能不全光镜：可见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生可形成“双轨征”免疫病理：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

系膜毛细血管性肾小球肾炎

系膜毛细血管性肾小球肾炎IgGC3C3

系膜毛细血管性肾小球肾炎好发于青年男性主要表现为急性肾炎综合征，几乎均伴有血尿，高血压肾功损害出现早，病情多持续进展。50-70%病例血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。激素免疫抑制剂均不敏感，治疗困难。

系膜毛细血管性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎C3IgG6个月2年发病疾病转归

急进性肾小球肾炎概述以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征病理呈新月体肾小球肾炎病因与发病机制Ⅰ型（抗肾小球基底膜型肾炎）Ⅱ型（免疫复合物型肾炎）Ⅲ型（非免疫复合物型肾炎）

新月体性肾炎光镜改变呈多样性，包罗了肾炎的各种病理学改变。缺乏特征性的组织学改变，确诊依赖免疫荧光/组化检查，证实IgA沉积。常伴肾小管-间质损害血管病变动脉玻璃样变性硬化性改变血管炎/坏死性病变肾小球轻微病变伴系膜增殖节段坏死病变伴小新月体形成局灶或球性硬化伴透明样变膜增殖性或弥漫增殖性病变肾小管变性及萎缩蛋白或红细胞管型间质纤维化间质炎细胞浸润

IgA肾病IgA的沉积位置分布特点伴随沉积：IgM、IgG、C3及Fib免疫病理检查多呈弥漫性也可节段性可见于小血管壁C3沉积物的分布与IgA相同

IgG沉积的强度一般弱于IgAFib沉积者多在新月体上偶尔可有κ、λ轻链沉积未见IgE和IgD的沉积系膜区旁系膜区内皮下免疫复合物半球状沉积（PAS)IgA系膜区沉积（免疫组化、石蜡切片）IgA系膜区沉积（免疫荧光）IgA系膜区沉积（免疫组化、冰冻切片）免疫复合物半球状沉积（PAM+MASSON）LeeSMK等于1982年首先采用。按病变程度将IgAN分为I~V级，定义了每一级中肾小球和肾小管间质的损害程度，包括新月体形成的程度，并观察到小球病变和间质病变是相关的。此后，多位学者分别进行了较大样本的研究，对这一分级标准进行了临床验证，均认为它有确实的临床应用价值，LeeSMK分级系统受到普遍认可。组织学分级综合性的分级系统-------LeeSMK分级I级：绝大多数正常，偶见轻度、节段系膜基质增宽伴或不伴细胞增生。间质-小管正常II级：局灶系膜增殖和硬化（<50%），罕见小新月体。间质-小管正常。III级：弥漫系膜增殖，偶见小新月体和粘连。间质水肿、偶见炎细胞浸润，罕见肾小管萎缩。IgA肾病Lee氏分级IgA肾病Lee氏分级

IV级：重度弥漫增生、硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（<45%）。肾小管萎缩，间质炎细胞浸润。V级：病变性质类似IV级，但更严重，新月体>45%，间质-小管病变更重。IgA肾病的牛津分型系膜增生：按肾小球系膜平均积分,≤015(M0),>015或>50%肾小球出现系膜细胞增生(M1)节段肾小球硬化(或粘连)：无(S0),有(S1);毛细血管内增生：无(E0),有(E1);肾小管萎缩/间质纤维化：≤25%(T0),26%～50%(T1),>50%(T2)。此外,报告中应包括肾小球总数、伴毛细血管内增生、毛细血管外增生、球性硬化、节段硬化的肾小球数。IgA肾病的牛津分型IgA肾病的牛津分型范例表现为弥漫系膜增生伴节段性硬化和中度慢性小管损伤的IgA肾病。

M1,E0,S1,T1IgA肾病的牛津分型—优势定义清楚明了所选病理参数均具有独立于临床参数的预后判断价值虽然牛津分型的报告仍采用半定量形式，但与既往的半定量分型相比，该评分过程相对简单，且包括部分描述性内容；与李（Lee）氏和哈斯（Haas）分级系统相比，牛津分型虽相对繁琐，但可对急慢性病变进行评分或报告，有助于指导临床治疗。具有可重复性IgA肾病的牛津分型—局限性这是一项回顾性研究，且病例选择存在一定偏倚，去除了极轻症（24小时蛋白尿＜0.5g）和极重症[eGFR＜30ml/（min /1.73m2）]的两类患者，因此能否将这一病理分型广泛应用于所有IgA肾病患者,有待进一步研究证实。在目前的牛津分型验证人群中，有新月体病变患者的比例较少，因此未能发现这一重要病变对肾脏预后的影响，但扩大验证人群（增加新月体病变患者比例）规模后是否会得出不同的结论，有待进一步研究。不同中心患者的治疗原则不一致（如亚洲的治疗更为积极），而治疗直接影响IgA肾病的预后，因此牛津分型是可被直接用于亚洲人群，还是需要进行适当的改良，须进一步的验证。在几乎所有文献中的多因素分析中均有意义的预后主要指标有

球性或节段肾小球硬化间质－肾小管重度损伤肾小球、间质－肾小管损伤的高积分

IV级或V级损伤（Lee或Haas分级）在几乎所有文献中的单因素分析