胰岛素临床使用512

门诊糖尿病患者

胰岛素使用方法华山医院内分泌科分泌科雷建文副教授SlideNo.1•*•2021/5/24前言糖尿病发病率逐年增加原发性或继发性药物失效，每年20%患者需要注射胰岛素治疗新型胰岛素疗效好，注射方便，安全性好，剂量易调整糖尿病患者都必须入院接受胰岛素治疗?SlideNo.2•*•2021/5/24门诊胰岛素治疗的优点不需住院，病人容易接受患者可以在日常规律的生活、工作环境下调整胰岛素节省时间及医疗费用SlideNo.3•*•2021/5/24门诊胰岛素的缺点医师的工作量增加医师顾虑(医师自我信心不足)SlideNo.4•*•2021/5/24门诊胰岛素的缺点饮食调整介绍胰岛素的使用方法教会病人如何注射胰岛素门诊随访并逐步调整剂量医师的工作量增加SlideNo.5•*•2021/5/24门诊胰岛素的缺点胰岛素过量引起低血糖个体差异，血糖不易调整没有对血糖严密监测是否安全患者是否能配合用糖尿病饮食是否违反医疗规定，引起医疗纠纷医师顾虑（医师自我信心不足)SlideNo.6•*•2021/5/24糖尿病宣教－尽早选用胰岛素治疗纠正胰岛素治疗的错误观念高血糖并发症的危害性口服药物对肝,肾脏的副作用对受损的ß-细胞保护作用生活质量的改善获得患者的信任，并负责将血糖控制至达标范围SlideNo.7•*•2021/5/24病人的选择

—愿意接受并且能配合治疗的患者选择受过教育，理解能力强的病人对老年病人生活不能自理，需要家人帮助注射胰岛素视力差，可通过注射笔转动声音调整剂量SlideNo.8•*•2021/5/24饮食调整按身高-105cm计算每天总热卡饮食介绍

1)简单2)易记3)可操作性强制定并给出每天三餐（早/中/晚）具体量根据不同个体给予适当调整SlideNo.9•*•2021/5/24运动调整每天活动一小时可根据患者的不同情况指导运动量避免空腹剧烈运动肢体部位注射胰岛素因避免剧烈运动SlideNo.10•*•2021/5/24胰岛素的适应症

-合理的饮食调整及口服降糖药物治疗不能达标口服药物失效

1)原发性2)继发性有糖尿病并发症（急、慢性）肝肾功能受损慢性疾病(肿瘤，结核)代谢疾病(甲亢，皮质醇增多症)难以分型的消瘦糖尿病患者

1)缓慢进展性的Ⅰ型糖尿病2)胰岛素分泌不足消瘦Ⅱ糖尿病患者SlideNo.11•*•2021/5/24胰岛素的分泌与代谢基础状态：血糖70--110mg/dl，分泌1u/h高血糖时：分泌5u/h低血糖：<30mg/dl停止分泌内源性胰岛素先进入肝脏，50%--60%在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍，静脉3--4倍半衰期：内源性胰岛素5min

静脉注射外源性胰岛素20minC—P：5%在肝内代谢C—P：半衰期11.1minC—P：外周的浓度是胰岛素的5倍SlideNo.12•*•2021/5/24餐时胰岛素分泌正常人餐后分泌量：占全天胰岛素分泌总量的50％。第一时相：第二时相：胰岛素分泌在食物开始消化后2分钟即开始，持续约10—15分钟。接第一时相分泌后即为胰岛素分泌第二时相一直持续至血糖正常为止。SlideNo.13•*•2021/5/24餐时胰岛素分泌进食可刺激大量预先合成的胰岛素从ß细胞储存颗粒中快速释放。这种早期时相的分泌可以促进周围组织，利用和消化摄入的养分，抑制肝糖分解降低餐后血糖。SlideNo.14•*•2021/5/24合理选用胰岛素剂型胰岛素补充

1）口服药物+晚上注射NPH2）补充基础胰岛素NPH胰岛素替代

1）R+R+R2）R+R+R+N3）NPH+0+NPH4）预混30R/50R5）早NPH+R+R+R+晚NPH

6）诺和锐30特充7）诺和锐三餐前＋长效胰岛素类似物（诺和平）SlideNo.15•*•2021/5/24制定胰岛素给药剂量肥胖，超重病人胰岛素不敏感加用增敏剂消瘦病人从小剂量开始肝肾功能不全者从小剂量开始血糖很高的患者先将血糖调整在10mmol/l左右SlideNo.16•*•2021/5/24每天胰岛素初次剂量估计1型糖尿病0.7～0.8U/KG2型糖尿病<1U/KG补充胰岛素用量，基础量是总量的50%用超短效的三餐前胰岛素注射，基础量胰岛素补充可能>50％SlideNo.17•*•2021/5/24门诊1型糖尿病的治疗方案R+R+R+NPH或长效胰岛素类似物1）6u+4u+4u+4uNPH2）6u+6u+6u+6uNPH根据空腹及餐后测的血糖再调整胰岛素剂量：

1型糖尿病空腹血糖偏低，3-4mmol/l，睡前减少2u胰岛素，

血糖又偏高，可以临睡前增加饮食来调整。SlideNo.18•*•2021/5/24根据空腹及餐后血糖调整胰岛素剂量(诺和灵R)血糖调整剂量≥8~10mmol/l2--4u≥10~12mmol/l4--6u≥12~14mmol/l6--8u≥14~16mmol/l8--10u>16mmol/l12uSlideNo.19•*•2021/5/24门诊2型糖尿病的治疗方案－预混诺和灵30R预混人胰岛素结合了短效和中效胰岛素的优点同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛素功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径SlideNo.20•*•2021/5/24预混诺和灵30R

适应症

2型糖尿病有部分β细胞功能

1型糖尿病轻型（密月型）

缺点

作用时间与进餐的不配合夜间低血糖早餐前剂量大，餐后血糖达标，午餐前可能出现低血糖SlideNo.21•*•2021/5/24注意点1

替代量不宜过大30～40单位胰岛素合理使用增敏剂α-糖苷酶抑制剂合理调整糖尿病饮食保持标准体重注意点2小剂量开始让患者有一适应过程根据血糖逐步调整胰岛素用量大多数使用预混胰岛素患者符合早二份晚一份剂量规律预混诺和灵30RSlideNo.22•*•2021/5/24门诊诺和灵30R调整原则四项原则

小剂量开始让病人有适应过程逐步增加剂量不要出现低血糖

糖尿病饮食&适当运动+注射胰岛素=血糖(6-7mmol/l)

SlideNo.23•*•2021/5/24门诊诺和灵30R剂量调整方法1）将每天分为二段时间，即测量空腹及中午餐后二小时血糖2）空腹血糖6--7mmol/l，中午餐后血糖>=10mmol/l，胰腺ß-细胞功能下降，加用α-糖基酶抑制剂3）空腹血糖>=10mmol/l，中午餐后血糖>=15mmol/l，胰岛素总量不够，可按照早二份，晚一份比例逐量增加4）中午餐后血糖<10mmol/l，空腹血糖8-9mmol/l，测晚餐后血糖，增加晚餐前胰岛素量SlideNo.24•*•2021/5/24血糖监测血糖仪自我监测，并做好记录去附近社区医疗中心门诊复诊时测试选择好测血糖时间尿糖试纸使用SlideNo.25•*•2021/5/24

自我血糖监测，并做好记录早（空腹）中（餐后2h）晚（睡前）1＋2＋3＋4＋567SlideNo.26•*•2021/5/24根据测得血糖调整胰岛素剂量(诺和灵30R)血糖调整剂量≥8~10mmol/l2--4u≥10~12mmol/l4--6u≥12~14mmol/l6--8u≥14~16mmol/l8--10u>16mmol/l12uSlideNo.27•*•2021/5/24门诊基础胰岛素补充治疗适应症2型糖尿病患者中有部分胰岛素细胞功能2型糖尿病空腹血糖增高Hba1c>8.5%改为替代治疗方法在口服降糖药的基础上，晚上临睡前注射中长效胰岛素根据空腹血糖调整胰岛素剂量SlideNo.28•*•2021/5/24病例1男性52岁，患糖尿病8年，口服降糖药物治疗，二甲双胍0.5gtid,达美康160mgbid，拜糖平50mgtid，空腹血糖9～11mmol/L，下午查血糖餐后二小时18.2mmol/l，门诊接受胰岛素治疗：二甲双胍0.5gtid诺和灵30R12u+0+6u血糖测定早中晚第3天12.8mmol/l16mmol/l15mmol/l

诺和灵30R16u+0+8u第5天10.2mmol/l14.2mmol/l13.6mmol/l

诺和灵30R20u+0+10u第8天8.2mmol/l11.2mmol/l12.8mmol/l

诺和灵30R22u+0+12u第10天7.0mmol/l9.0mmol/l8.8mmol/lSlideNo.29•*•2021/5/24病例2女性49岁，身高158cm,体重66kg,患2型糖尿病10年，曾口服药物治疗（达美康，格华止，瑞易宁，格列喹酮，卡司平等），血糖控制不佳，FBG13.4,下午查血糖餐后二小时18.4mmol/l，门诊接受胰岛素治疗：二甲双胍0.5gtid,吡格列酮15mgqd诺和灵30R12u+0+6u血糖测定早午餐后两小时第3天12.3mmol/l14.7mmol/l诺和灵30R16u+0+10u第6天8.2mmol/l12.3mmol/l诺和灵30R20u+0+10u第10天6.8mmol/l9.2mmol/llSlideNo.30•*•2021/5/24讨论一患者女性58岁，患2型糖尿病10年，已经接受胰岛素治疗5月余，(诺和灵30R早18u晚8u)，空腹血糖5-7mmol/l，HbA1c6.2%，中午餐后2小时血糖7-8mmol/l，今下午门诊随访餐后2小时血糖12.2mmol/l，是否增加胰岛素？为什么？SlideNo.31•*•2021/5/24讨论二患者男性42岁患2型糖尿病6年，口服降糖药物治疗（瑞易宁10mgqd格华止0.5gtid拜糖平50mgtid），空腹血糖10-12mmol/l，餐后16mmol/l；