杨光田2012心梗全球统一定义解读

2012《全球心肌梗死统一定义》解读

杨光田

华中科技大学同济医院主要内容历史演变1通用定义2临床分型3主要改变4历史演变2000年第一版“全球心肌梗死新定义”问世，将心肌梗死明确定义为由于心肌缺血导致的任何心肌坏死。2007年心肌梗死再定义则是更加强调导致心肌梗死的不同情况。2012年在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义:诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行。

血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分

位值参考值上限），并至少伴有以下一项证据：

◆

心肌缺血症状；

◆新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）]；

◆ECG出现病理性Q波；

◆影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动

异常；

◆冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型1型自发性MI2型继发于缺血的MI3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI

1型(自发性MI)由原发性冠状动脉事件引起◆

斑块侵蚀和/或破裂◆血栓形成2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压3型(突发心源性死亡)◆

常伴心肌缺血症状◆新发ST段抬高或LBBB◆冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4型(PCI相关的MI)

术后48小时4a型：

伴发于PCI的心肌梗死4b型：

冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死术前cTn在正常范围，术后cTn≥5X或术前cTn基线水平升高处于稳定或下降期，则术后该值升高大于20%◆心肌缺血症状；◆ECG新发缺血性变化或新发LBBB；◆冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞；◆影像学新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。5型(CABG相关的MI)

术后48小时

伴发于CABG的心肌梗死cTn≥10X◆新发病理性Q波◆新发LBBB◆冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞◆新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常细化分类诊断标准

PCI相关性MI2007年版cTn较第99%正常上限值升高3倍2012年版cTn较第99%正常上限值升高5倍；如基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势则可诊断；有冠状动脉造影或尸检证据血栓，cTn升高1倍则可诊断；CABG相关性MI2007年版cTn较第99%正常上限值升高5倍2012年版cTn较第99%正常上限值升高10倍

强调肌钙蛋白升高要素

肌酸激酶同工酶和cTn

可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn升高。

表1心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(1)

与原发性心肌缺血有关的损伤斑块破裂腔内冠状动脉血栓形成表1心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(2)

与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤快速/缓慢型心律失常主动脉夹层或重度主动脉瓣病变肥厚性心肌病心源性、低血容量性或感染性休克严重呼吸衰竭严重贫血高血压伴或不伴左室肥厚冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞或血管炎冠状动脉内皮功能障碍不伴有显著冠状动脉疾病表1心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（3）

与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器电击横纹肌溶解症累及心脏心肌炎心脏毒性制剂，如蒽环类药物、赫赛汀表1心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（4）

多因素或不确定性心肌损伤心衰Takotsubo心肌病（压力诱导的心肌病）严重肺栓塞或肺动脉高压败血症和危重病人肾功能衰竭严重的急性神经系统疾病，如中风、蛛网膜下腔出血浸润性疾病，如淀粉样变、结节病剧烈运动目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV≤10%。在没有通用标准的情况下美国学者Apple提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为：指南可接受（CV≤10%）临床可接受（10%<CV≤20%）不可接受（CV＞20%）在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV）≤10%。

肌钙蛋白的高敏感性cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值:0.003ng/mL世界卫生组织AMI诊断值:0.1ng/mL胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI参考值:0.014ng/mLTroponincTnT-hs比第四代cTnT多发现25％NSTEMI患者应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从32下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类

100120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多20%(55vs46)入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间入院后时间%应用cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p<0.01)诊断NSTEMI：cTnT-hs较第四代TNT提早3小时

020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)71.5分钟referencecTnTgen4th246.9分钟cTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010

增补心电图诊断内容增加了男性ST-T变化的年龄分层诊断标准ST-段抬高新出现的J点ST-段抬高在两个相邻导联达到下列界限：除了V2-V3导联外，所有导联≥0.1mV，而V2-V3导联的标准是：≥40岁的男性≥0.2mV；<40岁的男性≥0.25mV；对女性≥0.15mV。ST段压低和T波改变在两个相邻导联上出现新的水平型或下斜型ST段压低≥0.05mV，及/或在两个相邻导联R波为主或R/S>1时T波倒置≥0.1mV。表2心肌梗死诊断的常见心电图误区

假阳性

早期复极LBBB预激J点抬高综合征，例如Brugada综合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢异常，如高钾血症心肌病导联移位胆囊炎持续青幼年型心前区心电图电极错位三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物假阴性

陈旧性心梗遗留Q波和/或ST段持续抬高右室起搏LBBB与手术操作相关的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关心肌缺血或心梗。心梗复发（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；隐匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；

心肌梗死特殊分类阐述特殊心肌梗死特点

与手术操作相关的心梗：

在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitralclip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；非心脏手术围手术期所致心梗：

由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48～72h监测心肌生物标志物的变化。ICU内发生的心梗:

原发动脉粥样硬化；血供不平衡；儿茶酚胺以及毒素所致；心衰相关的心肌缺血或心梗：

心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。

拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒：梗死部位的定位诊断，估测心肌梗死的范围与程度，了解左心室重构和心功能，动态观察病情进展，心梗并发症，实时评估药物或介入疗效。三维成像技术：测定局部射血分数，提高对局部心肌收缩运动评判的准确性。三维斑点追踪技术：

测定心肌应变、应变率，有望成为今后评估心肌梗死范围与程度的新手段。心脏核磁共振：

提高对陈旧性