怡成血酮监测意义幻灯片

血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义成功人生最重要十句话一次只做一件事,做到最好.永久不要忘了说”感谢”勇往直前,决不放弃任何值得做的事情都值得把它做好信任自己我行.由于我信任我行行动胜于言语成功十句话用不气馁今日事今日毕明天最好的筹备就是今日做到最好DKA的发生率欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1]进展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2]糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.8％[3][1]KomulainenJ,etal.ArchDisChild.1996;75:410–415[2]RewersA,etal.JAMA.2002;287:2511–2518[3]FishbeinHA,etal.InDiabetesinAmerica.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,283–291中国DKA发生率在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20

岁以下、20～40岁、40～70岁及70岁以上合组中，分别为

30%、20%、10%及5%儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达

46.l%DKA的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒；胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡缘由中70%为酮症酸中毒所致。脑水肿是主要的死因，占57-87％DavidB.Dunger,etal.Pediatrics2004;113;133-140DKA的死亡率1930-1980s病死率明显降低30年月：44％70年月：16％80年月：3-5％1980s后无改善65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%*LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet345:767–772,1995DKA花费巨大在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元病因糖尿病酮症酸中毒的主要缘由是：胰岛素肯定或相对缺乏各种拮抗激素的增加包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素

激素与代谢LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulin↓↓↑↓Glucagon↑↑→→Epinephrine↑↑↓↑Cortisol↑↑↓↑Grownthhormone→↑↓↑酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:

一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并供应能量；

另一路进入肝脏，由于肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成脂肪分解

肌肉细胞（肝外组织）

氧化血FFA

糖异生+甘油肝细胞线粒体酮体酮体

酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用供应能量。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有肯定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏连续产生酮体，则酮体从尿中排出。胰岛素缺乏肯定或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理酮体监测在防治DKA中意义重大DKA预防糖尿病掌握过程中，除血糖外另一个重要指标对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有价值有助于掌握难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用DKA治疗酮体检测简便、快速结合pH、HCO3－等指标共同监测病情酮体的三种成分乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20％丙酮有些尿酮试纸可检测出占2％β-羟丁酸尿酮无法检测出即时反映DKA产生或治疗情况占80-90％应该测试哪一种酮体？乙酰乙酸NADHNADΒ-羟丁酸丙酮-羟丁酸脱氢酶

反应依靠氧化还原状态(NAD/NADH)和pH

乙酰乙酸/

-羟丁酸（比值）:

正常 2:3

糖尿病/饥饿状态 1:3DKA 1:6 1:12乙酰乙酸vsβ-羟丁酸1.KitabchiA,etal.DiabeticKeteoacidosis&hypoglycemichyperosmolarnon-ketoticstate.In:KhanC,WeirG,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.Philadelphia:LeaandFebiger;1994:738-770.血酮测试和尿酮测试比较：即时性血酮测试尿酮测试测

-羟丁酸直接测量循环中的酮体指示血液中酮体的即时水平测乙酰乙酸间接表明循环中酮体指示2-4小时前血液中酮体水平血酮测试和尿酮测试区分：

指导临床治疗的意义发生DKA时，

-羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA当胰岛素治疗DKA好转时,

-羟丁酸转换成乙酰乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治疗剂量的危险石毅,吴松华.2002年ADA：血酮监测的重要意义全部并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴性。血酮测试可定量主要酮体——β-羟丁酸，更适于诊断和监测DKADiabetesCare,Vol25,Supplement1,January2003ADA：血酮监测的人群美国糖尿病协会（ADA）推举，糖尿病人在下列情况下应监测酮体：急性疾病期间情绪紧张血糖持续上升（>16.7mmol/L）妊娠期间有酮症的任何症状AmericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.DiabetesCare1999;22:s77-79如何计算额外给予的胰岛素量？血糖血酮补充胰岛素量<=15mmol/L<0.6mmol/L无需额外胰岛素，两小时内重测血酮及血糖。>15mmol/L<0.6mmol/L两小时内重测血糖，可能不需胰岛素即可降低.如果持续上升，可额外给予5％胰岛素量。>15mmol/L0.6–1.5mmol/L给予5-10％额外胰岛素量，每两小时测血糖及血酮。>15mmol/L>1.5mmol/L给予10-20％额外胰岛素量，每小时测血酮及血糖。讨论目的在6个月的随访讨论中观察急诊就诊率和住院率讨论方法病人被随机分为: 应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用Ketostix监测尿酮

应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用PrecisionOptium监测血β-羟丁酸。临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率LaffelL.PosterPresentationADAJune2002临床证据：

检测血酮有效降低患者住院和就诊率

6个月随访中，与尿酮组相比，血β-羟丁酸组的入院率低60％，急诊就诊率低38％。70％应用β-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而不是尿酮监测。通过亲密监测血糖和β-羟丁酸增加对病情了解，并补充胰岛素及水可以预防或削减DKA的发生或严重程度。LaffelL.PosterPresentationADAJune2002临床证据：血酮与尿酮监测比较讨论（每组均接受发病日指导，并依据血糖和血酮结果补充胰岛素）尿酮测试组尿酮血糖mmol/L<13.913.9-22.2>22.2阴性无转变5%10%微量无转变5%10%少量0-5%10%15%中等/大量0-10%15-20%20%LaffelL.PosterPresentationADAJune2002临床证据：血酮与尿酮监测比较讨论-HBA

测试组-HBA血糖mmol/L<13.913.9-22.2>22.2<0.6无转变5%10%0.6-0.9无转变5%10%1.0-1.40-5%10%15%>1.50-10%15-20%20%（每组均接受发病日指导，并依据血糖和血酮结果补充胰岛素）LaffelL.PosterPresentationADAJune2002临床证据：血酮测试验证报告119例住院糖尿病酮症及DKA患者采纳血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，实验室酶法测定血β-羟丁酸评估血糖血酮仪的重复性和精准性石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告临床证据：血酮仪测定结果与实验室酶法测定

-羟丁酸的结果相关性良好

直线回归方程KV=1.0364×KLAB-0.1508KC=0.9275×KLAB-0.1691KC=0.8961×KV-0.0523n857465r0.9820.9660.978p<0.001<0.001<0.001石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告临床证据：血酮仪测定结果与实验室酶法测定β-HBA的结果相关性良好测定值的差值均数为-0.108mmol/L,95%CI,–0.547-0.331mmol/L石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告临床证据：

血酮仪测定结果重复性较好除低血酮检测重复性较差外，其余水平血糖和血酮检测的重复性均较好石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告临床证据：血酮和尿酮的测试结果比较

-羟丁酸（mmol/L）00.1-0.30.4-0.50.6-1.01.1-1.51.6-3.0>3.0(-)16704000(±)2510000(+)49411201(++)3413520(+++)3405491014.8%尿酮(-)时，

-羟丁酸≥0.6mmol/L38.1%尿酮(+)—(+++)时，

-羟丁酸<0.6mmol/L石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告临床证据：结论血酮仪检测

-羟丁酸与实验室测定结果相关性良好传统尿酮体试验仅能半定量测定乙酰乙酸，不能测定

-羟丁酸，不能反映胰岛素治疗的好转状况血酮仪可快速定量测定血

-羟丁酸水平，准时反映病情变化石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告血酮监测示例讨论目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。医护人员需要飞快推断需要“优先”（triage）处理的病人。本讨论旨在观察酮体仪在推断DKA过程的重要性。讨论方法病人的入选标准CategorynumberCategoryExplanation1血糖水平≥15mmol/L，无论是否明确为1型或2型糖尿病2疑为1型糖尿病时，每次超过15mmol/L即需测血酮3疑有酮症酸中毒4疑有高血糖讨论方法血酮体仪结果解释血酮值解释<0.6mmol/L正常0.6-1.5mmol/L有酮症酸中毒倾向（需进一步监测）>1.5mmol/L可能已有酮症酸中毒（需进一步监测）讨论方法实验时间为6个月尿酮检测及PH值测定仍同时进行急诊室护理组参加教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤实验结束后，护理组评价该仪器及其在推断“优先”病人过程中的价值讨论结果及商量665个血糖测试，124个血酮测试其中，76个血糖高于15mmol/L；42个血酮高于0.6mmo/L。15名护士在筛选“优先”病人时应用了血酮体仪，12名护士进行了反馈全部反馈者均发现其简便易用，其比尿酮测定更便利，尤其是当病人无尿时讨论结果及商量12名中的10名反映其有助于推断“优先”病人及DKA15人中的9名参加者认为其影响了治疗这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗血酮监测在现代糖尿病管理中应用的其他临床试验文献(1)SickDayManagement(SDM)UsingBlood-Hydroxybutyrate(-OHB)-vs-UrineKetonesSignificantlyReducesHospitalVisitsinYouthwithT1DM–LoriLaffel,JoslinDiabetesCentre,PosterPresentationADA2002

结果摘要

6个月随访中，与尿酮组相比，血β-羟丁酸组的入院率低60％，急诊就诊率低38％。文献(2)DoBloodKetoneLevelsPredictAdmissiontoHospitalinChildren?–Kessler,Retal.A&EDepartment,RoyalHospitalforSickChildren,Scotland.InternationalConferenceforEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者结论

血酮水平在决定是否该将家庭护理的患病儿童收入院方面格外有帮助。文献(3)AreBloodKetoneLevelsaProxyforSeverityofIllnessinChildren?-O’Donohueetal.CollegeofMedicine,UniversityofEdinburgh,Scotland.InternationalConferenceofEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者结论

单纯的血酮水平并不是与疾病严重程度的代表，但可以帮助猜测是否该收入院。高血酮水平的儿童通常需要静脉输液。文献(4)ConcentrationsofBlood-HydroxybutyrateinNormalandDiabeticPregnancy.–Prof.BoydMetzgeretc,NorthwestUniversity,Chicago,IL,USA.AbstractpresentedatADA2004.

主要发现

1.讨论表明，妊娠期血酮体结果高于0.3mmol/L即可认为是血酮水平上升。 2.酮体检测在发现上升的血酮水平便利是牢靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以辅以尿酮测试。文献(5)ExperiencewiththeAbbottMediSenseXtra--HydroxybutyrateTestinginaLargeTertiaryHospitalLaboratory,ClinicalChemistry2004;50(Suppl6):A172 主要发现

血酮体测试简便、价低、应用便利，从血浆转向全血，可以替代任何血清酮体测试文献(6)EvaluationofanElectrochemicalSensorforMeasuringBloodKetones–HAByrneetal.DiabetesCare23:500-503,2000.

主要发现

该酮体感应器可以给DKA或饥饿导致的血酮症患者检测