创伤外科·抗菌药物临床合理应用基本原则

抗菌药物临床应用根本原那么

感染性疾病是全球最为常见的疾病，涉及到人体的各个器官，遍布临床各科，是目前我国最常见的、导致社会负担最重的疾病之一，对于这类疾病正确的诊断与治疗，不仅对患者的预后至关重要，也对防止耐药菌的产生及传播有着深远的意义，感染性疾病其中以细菌性感染最为常见，抗菌药物的应用是临床治疗感染性疾病最重要的手段

在开始治疗前首先应确定感染的存在，因为其他疾病如肿瘤和自身免疫类疾病以及药物引起的临床表现和感染相类似。如感染确实存在，还需明确感染部位，病症和体征往往和感染的部位相关，可以帮助判断感染来自于何处，一些特定的病理环节与特定的感染相关，抗生素治疗应直接针对这些病原微生物，除此外，实验室检查如革兰氏染色、药敏试验通常能帮助我们确定病原微生物，而药物的PK/PD的参数、副作用、地区耐药性调查及经济因素那么决定最后对药物的选择，另外还需考虑的是宿主的因素、感染的部位、药物的代谢途径等感染性疾病概述方法探讨感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还可引起一局部患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感染的作用，例如溃疡性结肠炎的患者发生肠穿孔可导致腹膜炎，而激素拮抗炎症的作用可减轻其典型的病症和体征掩盖病情；另一个影响与神经系统手术相关，地塞米松是常用来减轻炎症和消除炎性水肿的糖皮质激素，接受脑脊膜肿瘤手术的患者在应用地塞米松时可不出现感染的病症，当激素减量时才出现脑膜刺激征及CSF的改变感染性疾病概述发热自身免疫性急病也可表现为发热，如系统性红斑狼疮和动脉炎等。肿瘤如白血病和淋巴瘤都可以有与感染相似的发热，其他与发热相关的疾病包括结节病、慢性肝病和家族性的地中海热。急性心肌梗死、肺动脉栓塞和术后肺不张都会出现体温升高，其他应排除的因素包括人为导致的因素、药物热等感染性疾病概述确定感染可能的病原菌感染性疾病的发病机制不仅与感染的部位有关，而且和机体对炎症的反响有关，例如细菌性肺CAP、HAP、VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一样的，而患者的年龄因素也是影响致病菌流行的重要因素，例如新生儿的脑膜炎通常由B族溶血链球菌、大肠杆菌等引起，而这些细菌在正常成年人却发病几率极低；COPD、酗酒患者、静脉药瘾者也有特定的致病菌。另外宿主的免疫状态也是重要的影响因素，HIV阳性患者或接受激素或免疫抑制剂治疗的患者，铜绿假单胞菌属、卡氏肺孢子、隐球菌等真菌为常见致病菌感染性疾病概述抗菌药物应用的必要性许多病毒及自限性的细菌感染不能从抗菌药物治疗中获益，反而增加了药物不良反响发生率浪费了有限的抗菌药物的资源，并为耐药性病原体在患者及社区中繁殖蔓延创造了有利条件因而作为医生在出具处方时应权衡抗菌药物应用的必要性抗菌药物总论耐药细菌的出现早在1945年，青霉素的发现者AlexanderFleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引起耐药〞。此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。抗菌药物总论球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBL

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌，其他肠杆菌科菌易产生AmpC酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重持续高产AmpC酶的菌株对青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类〔亚胺培南、美洛培南〕和四代头孢〔吡肟〕保持较好的抗菌活性抗菌药物总论一般原那么只有但大量证据说明抗菌药物治疗对患者有益时，方可使用。一般来讲，选用抗菌药物的抗菌谱应恰好覆盖的或可能的致病菌尽量使用一种抗菌药物，除非有证据说明联合应用能增加疗效或减少耐药性的发生在剂量相关、毒性最小的情况下抗菌药物应足量使用，以确保疗效，并将选择性耐药的风险降至最低抗菌药物总论抗菌药物的选择当需要抗菌药物治疗时药物的选择应根据以下因素考虑药物的抗菌谱和平安性既往的临床治疗经验、价格因素及产生某些潜在耐药菌和存在二重感染的危险性。上述因素的相对重要程度，受疾病严重程度以及用药目的是否为预防用药、经验治疗或针对性治疗等情况的影响应考虑患者药物的过敏史或其他不良反响史，并给与重视抗菌药物总论人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病抗菌药物总论抗菌药物的分类及作用部位β–内酰胺类青霉素类窄谱青霉素G+青霉素〔G苄星Vprocain〕作用于G+,可被β–内酰胺酶灭活抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林〔甲氧西林〕双氯西林氟氯西林对β–内酰胺酶稳定中谱青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素哌拉西林替卡西林抗菌药物总论头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素

头孢唑啉头孢硫脒第二代头孢菌素

头孢呋辛头孢尼西头孢孟多头孢呋辛酯头孢克洛头孢丙烯第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶头孢克肟头孢泊肟酯头孢托仑酯头孢地尼第四代头孢菌素头孢吡肟头孢匹罗常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌〔但对嗜麦芽窄食单胞菌效差〕美罗培南同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小厄他培南不覆盖铜绿假单胞菌属抗菌药物总论β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦阿莫西林+克拉维酸替卡西林+克拉维酸头孢哌酮+舒巴坦→舒普深哌拉西林+他唑巴坦→特治星

抗菌药物总论常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差

抗菌药物总论常用品种名称 药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星〔西普乐〕抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强吉米沙星加替沙星莫西沙星〔拜复乐〕抗菌药物总论常用品种名称药效学特点大环内酯类抑菌剂红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反响少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素半衰期较长，组织中浓度高

、抗菌药物总论常用品种名称药效学特点四环素类目前使用较少，只用一些特殊的感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物恶唑烷酮类利奈唑胺〔斯沃〕适于MRSA、MRCNSVREQuinupristin-dalfopris适用于耐糖肽类肠球菌及阳性葡萄球菌的感染，但对屎肠球菌效果不佳磷霉素抗菌谱广、平安性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗菌药物总论3．抗菌药物的药动学特点★吸收—口服、肌内注射★分布〔1〕骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素〔2〕前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ〔3〕血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★代谢—肝酶★排泄●大局部药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗菌药物总论预防用药抗菌药物的预防用药只限于有效或一旦感染其后果不堪设想的情况，大多数外科手术预防用药应在手术开始前胃肠外给药，手术时间不超过2个小时，给与单剂量的即可抗菌药物预防用药的目的只在于手术期间，即最可能发生污染的时间，使血药浓度和组织药物浓度到达较高水平抗菌药物总论预防用抗生素的原那么

选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，选择的预防性抗菌药物应直接作用于在可能产生感染的微生物，但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉。头孢唑林已经被证明对绝大多数外科手术适用，包括胆道外科手术，使用抗菌药物预防干预需始终要注意的是这种预防的目的是要减少细菌的数量低于至引起感染的水平。广谱抗菌药物比方3代头孢菌素一般不用于围手术期的预防，因为它们没有头孢唑林有效并能潜在改变微生物、增加微生物对这些在其他方面有价值的抗菌药物的耐药性。原那么上应选择相对可能的感染菌效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、平安及价格相对低廉的抗菌药物。

预防应用抗生素的应用时间

给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已到达有效浓度(>MIC90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。

预防应用抗生素的应用时间MR.Burke和其他学者进行的动物研究清楚证实了当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环和受伤组织中。细菌有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；在细菌污染的3小时后使用抗菌药物对降低创口污染的开展是无效的，外科手术切口的最初2~3小时被认为是预防“有效的〞或“决定性的〞时期，此时，创口对抗菌药物的有益作用是最容易接受的，这个预防性抗菌药物应用的决定性时期已在今天所证实。

经验治疗抗菌药物的经验治疗应根据当地病原体的流行病学资料，根据可能的病原体及其对抗菌药物的敏感性来决定，一般情况下在抗菌药物治疗前，先取适宜标本进行革兰氏染色、细菌培养和药敏试验，对痰进行革兰氏染色或针对抗原的染色，可以在细菌培养结果回报前即开始抗菌治疗治疗一旦开始，经验用药至少使用48小时前方可改药抗菌药物总论针对性治疗

当培养结果为养性、并已获知致病菌对药物的敏感性后，应对经验治疗方案经性评估检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因即使实验室报告致病菌为耐药菌，由于宿主的抵抗能力，细菌感染也有可能自然缓解实验室数据一定要根据临床情况进行解释，针对致病菌的抗菌治疗应使用最有效、毒性最小、抗菌谱最窄的药物，这一方法减少了使用广谱抗生素治疗带来的问题，并获得了最正确的本钱/效益比抗菌药物总论二.口服或胃肠外给药途径的选择相比于口服药，抗菌药物胃肠外给药的缺点包括：发生严重不良反响的危险性较大药物本钱高额外器械的费用给药时间较长且需要专业人员的操作等抗菌药物总论胃肠外给药必须性的因素：无法耐受或不内口服给药的情况存在明显的吸收障碍或潜在的吸收障碍具有适宜的抗菌谱但尚无口服制剂需要较高的药物组织浓度，但口服给药不易到达的情况，如IE、脑膜炎、化脓性关节炎等疾病疾病严重、病情进展迅速，需要给与紧急治疗患者的依从性差一旦开始胃肠外给药，需要每天评估这种给药途径的必要性目的是为了尽可能早的转化成口服给药抗菌药物总论局部给药

抗菌药物的局部给药仅限于几种得到认可的适应症，这一点特别重要因为多数局部用药可引起选择性耐药，并有致敏作用，一般来讲局部给药的抗生素不应该从全身治疗用抗生素中选择抗菌药物总论三.联合用药

以下情况具备抗菌药物联合应用指征扩大抗菌谱产生协同的杀菌作用防止耐药菌株的产生抗菌药物总论四.疗程

为了降低抗菌药物的耐药性，限制抗菌药物的疗程是非常重要的临床试验已确定了少数感染如IE等的最短最有效的疗程，大多数的细菌感染并未确定最正确疗程，通常为5～7天，这是根据经验而不是有效证据确定的抗菌药物总论医院中抗菌药物的使用

医院要求自己的处方医生遵守本院已制定的抗菌药物使用原那么的重要性已得到国际性的认同，其目的是减少耐药菌的产生，促进有效和经济的开具处方医院中抗菌药物的用药原那么

药物与治疗学委员会〔DTC〕应做的工作：1.制定适合本院的处方原那么2.监管抗菌药物的使用情况3.运用适当的教育手段4.认识到影响医师处方行为的作用医院中抗菌药物的用药原那么

处方原那么医院应将抗菌药物分为非限制类、限制类、和特殊类，其目的不是为了限制抗菌药物的有效使用，而是要求医师有根据的使用，其