生命体征监测技术

生命体征测量技术学习目标

安全、准确地测量患者的体温、脉博、呼吸、血压，了解患者体温、循环系统和呼吸系统的功能状况，为疾病的诊疗和护理提供依据生命体征监测的意义护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官的功能活动情况。了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断治疗及护理提供依据。目录

CONTENTS体温脉搏呼吸实操部分血压生命体征(vitalsigns)生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称体温(temperature脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure一、体温1.体温的产生:是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生2.产热过程:人体的主要产热部位是肝脏和骨骼肌。产热方式为非战栗产热(也称代谢产热)和战栗产热。体液和神经因素参与产热调节过程3.散热过程:人体以物理方式散热。人体最主要的散热部位是皮肤，呼吸、排尿、排便也能散发部分热量。人体主要的散热方式有辐射、传导、对流和蒸发四种。4.体温的调节的基本中枢位于下丘脑5.人体正常温度正常体温及生理变化体核温度:身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点:高、稳定、不易测量。体表温度:皮肤温度较低，易测量，易受影响.生理变动不超过0.5-1℃昼夜:清晨2-6时最低，下午13-18时最高年龄:儿童>成年人>老年人性别:女性>男性饮食:饥饿、禁食时↓，进食后↑运动:↑药物影响:麻醉药物情绪:情绪激动、精神紧张↑二、脉搏1.脉搏在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉力的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。2.脉率脉率指每分钟脉搏搏动的次数，正常成人在安静状态下脉率为60--100次/分测量方法口腔测量A将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话;3分钟后取出，在光亮处，将体温表横持，并慢慢转动，观察水平线位置的水银柱所在刻度。擦干患者腋下，将腋表轻轻放入患者腋下，使水银头端位于腋窝的顶部让患者夹紧腋窝10分钟后取出,在光亮处，将体温表横持，并慢慢转动，观察水平线位置的水银柱所在刻度。腋下测量B测量方法肛门测量(直肠测量)C让患者屈膝侧卧或俯卧，露出臀部，将涂有凡士林或肥皂液的肛表水银端，轻轻插入肛门内约3~4厘米3分钟后取出，用软纸擦净体温表后，读出体温刻度。1.耳温:用探头放到耳朵里面，按一下按键，一般是几秒钟就可以读取数值2.额温:也是一样，把探头放到额头，那么也是按一下按键几秒钟也就可以读取数值。电子体温计测量D二、脉搏测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位:最常选择挠动脉触摸烧动脉法体位：卧位或坐位;手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数:30秒x2，异常者测1分钟三、血压血压(BP):血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强》。在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压;在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压加1/3脉压收缩压和舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。1.血压的形成心血管是一个封闭系统(1)在这个环境中足够的血液充盈是形成血压的前提(2)心脏射血与外周阻力是形成血压的基本因素(3)大动脉的弹性贮器作用是对血压的形成有重要作用2.正常血压通常以肱动脉为准收缩压:90-139mmHg;舒张压:60-89mmHg;脉压30-40mmHg3.高血压指在未使用降压药的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。4.低血压:指血压低于90/60mmHg。四、呼吸机体在新陈代谢中，需要不断的从外界环境中汲取氧气，并把自身产生的二氧化碳排排出体外，机体与环境之间所进行的气体交换过程，称为呼吸。1.呼吸过程:(1)外呼吸:即肺呼吸，是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两部分(2)气体运输:通过血液循环将氧由肺运送至组织细胞，同时将二氧化碳由组织运送至肺(3)内呼吸:即组织换气，指将血液与组织，细胞之间的气体交换，交换方式同肺换气，交换的结果使动脉血变为静脉血，体循环毛细血管的血液不断的从组织中获得二氧化碳，释放氧气。四、呼吸2.正常呼吸:正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则呼吸运动均匀无声不费力呼吸与脉搏比例1:4五、生命体征测量流程准备核对评估告知实施观察记录整理1、操作前准备——用物治疗盘清洁体温计盒消毒体温计盒PDA纱布水银血压计速干手消液听诊器1、操作前准备——病人准备告知生命体征测量的目的介绍操作方法讲解注意事项及配合要点环境准备环境安静保持合适的室温及适宜的光线2、核对核对患者身份信息：床号、姓名、年龄、住院号PDA扫描患者腕带患者意识、病情、合作程度。测量前患者有无进行过影响体温、脉搏、呼吸、血压的冷热饮、洗澡、热敷、灌肠、坐浴等治疗和运动。情绪激动、膀胱充盈，用药等也会影响测量结果。患者口腔、腋下、直肠、胸部有无外伤、手术、炎症，有无肢体偏瘫、脉管炎，动静脉瘘。3、评估用物检查体温计功能是否完好，是否甩到35℃以下，体温计有无破损。

检查听诊器功能是否完好检查血压计功能是否完好袖带是否漏气，橡皮管是否连接紧密，加压时禁止有断柱或气泡出现3、评估环境

是否安全、舒适、整洁、光线充足告知患者测量体温、脉搏、呼吸、血压的目的和注意事项、取得配合4、告知核对患者信息，操作者进行自我介绍向患者解释操作目的，以取得合作口述:您好，我是您的责任护士xxx，请问您叫什么名字?让我看一下您的手腕带好吗?李珍，您好，现在我要为您进行生命体征的测量，请您配合请问您30分钟内有无剧烈活动?有无饮热水或进食?

4、实施①测量体温协助患者取自然体位，用纱布擦干一侧腋下将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计，10分钟取出手臂放于舒适位置，腕部伸展②测量脉搏、呼吸将食指、中指、无名指的指腹按在桡动脉的表面一般病人测30秒，将测得的脉率乘以2将测量脉搏的手仍按在患者手腕上，观察患者胸部或腹部起伏，一起一伏为一次，计数30秒，将测得的呼吸次数乘以2当脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率，计数1min。脉搏短绌的患者，应由2名护士同时测量，1人测心率，另1人测脉率，由测心率者发出“开始”“停止”的口令，计数1min③测量血压将被测上肢衣袖卷至肩部，掌心向上伸直，放于体侧被测肢体的肱动脉与心脏位于同一水平口述:仰卧位时平腋中线，坐位时平第四肋软骨取血压计放于被测上臂的外侧，打开血压计开启水银槽开关先触及肱动脉的搏动，将袖带的气袋中部（或袖带上的○标志）对准肱动脉，平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3厘米，松紧度以放进1指为宜。

4、实施③测量血压戴好听诊器，将听诊器紧贴肱动脉搏动处，打开水银槽开关，关闭输气球气门充气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg，以每秒4mmHg缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。在听诊器听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱此时所示刻度为舒张压。口述:当听到第一个搏动音则为收缩压，当搏动音突然减弱或消失时则为舒张压测毕，松开袖带，驱除袖带内余气，将血压计向右倾斜45°关闭水银槽开关，关闭输气球气门，整理袖带放入血压计盒内，关闭血压计盒盖。

4、实施4、实施放回血压计及听诊器，并为患者整理衣袖取出体温计，查看体温计读数，并甩至35°C以下浸泡消毒

观察患者的生命体征是否在正常范围，与病情是否相符，有无伴随症状，及时报告医生登陆PDA，录入测量结果或将测量结果准确绘制在体温单上，在护士记录单上作好相应记录

5、观察与记录整理好患者床单位，解答患者/家属提出的问题，给予健康指导整理用物，做好体温计、血压计的消毒和保管存放洗手、推车回治疗室

6、整理用物向患者交代生命体征测量结果口述:李珍，您的生命体征已为您测量完成，您的体温为36.3°C脉搏78次/min、呼吸18次/min、收缩压100mmHg、舒张压60mmHg，您的生命体征正常，稍后有任何不适，请按床头呼叫器，我也会及时过来巡视的，感谢您的配合入院每天测体温4次、连续3天，3天后体温正常改为每天2次手术患者术前一天20:00测体温，手术当天早晨测1次，术后每天测体温4次、手术连续3天，3天后体温正常改为每天2次危重患者每4小时测量1次体温，危重、早产儿应随时观察生命体征变化。高热患者采取降温措施后半小时复测体温。高热患者每4小时测量1次体温，体温降到38.5度以下每天测体温4次，降至正常水平连续测3天，3天后体温正常改为每天2次

测量时机住院患者每周测血压一次基础血压早上测调整升压或降压药前后均需测量血压

测量时机在测量前有进食、冷热敷、运动、坐浴等治疗和活动时，需等待30分钟后再测量腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多，极度消瘦患者不宜测腋温。婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温直肠、肛门手术，腹泻、心肌梗死不宜测肛温

注意事项测腋温时，夹紧腋窝，以形成人工体腔测口温时勿说话，勿用牙咬体温计。用鼻呼吸测肛温插入动作轻柔，避免引起不适和损伤测脉搏时避免在偏瘫、动脉瘘、伤口、炎症等部位测量避免用拇指诊脉，以免以患者脉搏混淆。

注意事项测量呼吸时应注意转移患者注意力，使其处于自然状态，婴幼儿避免哭闹。呼吸微弱，危重患者可用少量棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情