讲课抗抑郁药

抑郁症药品治疗林肯、丘吉尔、巴顿、戴安娜、牛顿、达尔文、爱因斯坦、梦露梵高、海明威、徐迟、三毛、顾城、海子、张国荣、陈宝莲、李恩珠第1页有某些人，他们不快乐......（一位抑郁症患者自述）

他们宅在家里；饮食不规律，或暴食，或绝粒；昼夜颠倒，晚上睡不着，白天睡不醒；情绪低落，自我贬抑，对很多事失去爱好；喜欢泡在网上；很少和朋友联系；习惯把事情拖到最后一刻；对生活看不到意义，也看不清将来。他们为何宁肯睡在垃圾上，也不乐意起身清扫房间？他们说需要帮助，但为何无论他人劝慰多么苦口婆心，辞情恳切，似乎都不能撼动他们分毫？他们安静听着，却显然主线没打算听从任何提议。对于那些关切或指责，他们经常保持缄默。假如能够推心置腹，他们会说，他已经感觉不堪重负了，对这种状态，他真无能为力，也许只有某种强大外力才能指导他逃离困境。这些说辞，也许让人很恼怒。为何他们自己不能振作一点，而要放任情绪控制他们生活，或者把期待完全寄托在他人身上？

他们是想振作起来。你不懂得他们愿望有多强烈，强烈到有时候，他们以为自己几乎要‘五内俱焚’。可是他们真做不到。他们仿佛被卡住了，无法拿出足够力量做任何事。就像中国神话里捆仙索，一旦缚住，手脚俱在，意识清醒，但却不能动弹，也无法挣脱。

假如对他们说：出去散散心吧，一切会好。多做运动，晒晒太阳，坚持住，加油！..

他们回应经常是缄默以对，或者笑笑不再说什么。他们明白你说都对，只是，越是向他们意愿呼吁，他们就越是感到，单纯故意愿还是做不成什么。

由于，他们病了。第2页第3页主要内容概述抑郁症病因和发病机理抑郁症临床体现和诊断抑郁症治疗抗抑郁药第4页抑郁障碍概念

抑郁障碍是一种常见心境障碍，可由多种原因引发，以显著而持久心境低落为主要临床特性，且心境低落与其处境不相称，临床体现能够从闷闷不乐到悲哀欲绝，甚至发生木僵；部分病例有显著焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多数能够缓和，部分可有残留症状或转为慢性。

第5页“心中忧郁像只黑狗，一有机会就咬住我不放”——丘吉尔活着人中最痛苦一种。——林肯16第6页流行病学抑郁症终生患病率为5.2%-16.2%女性患病率高于男性，百分比约为2：1（成年）抑郁障碍具有高复发特性，近期研究显示其复发率高达80％。

BlamdRC.Epidemiologyofaffectivedisorder:areview[J].CanJPsychiatry,1997,42:367-377.第7页WHO全球疾病负担基于世界卫生组织及其组员国数据提供135种疾病有关过早死亡，残疾和健康情况恶化数据。第8页第9页全球疾病负担和精神疾病精神神经疾病占疾病总负担10.4%抑郁症占残疾校正生命年（DALY）减少4.2%抑郁症加自杀，则占5.9%，列第2位抑郁障碍患者自杀、自伤、甚至杀害亲人危险性增高，2／3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15％～25％抑郁症患者最后自杀成功。

一般以为DALY

1％疾病为危害严重疾病Theglobalburdenofdisease:2023update第10页

抑郁 17.3 精神病 6.8自杀（伤） 15.9 药品依赖 4.8痴呆 12.7 其他16.4酒依赖 12.1 癫痫 9.3全球精神神经疾病负担组成比（%）第11页中国精神疾病情况中国疾控中心精神卫生中心2023年初提供数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，但公众对精神疾病知晓率不足5成，就诊率更低。精神疾患在我国疾病总负担排名中居首位，已超出了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担1/5，即占所有疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失1/5，估计到2023年，这个比率将上升至1/4。第12页中国流行病学1982年12地域抑郁发作终生患病率0.262/10001993年7地域抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/1000和0.208/10001999年上海某城区终生患病率为0.67%2023年成都地域55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,其中男性1.6%,女性3.54%2023年江西省抑郁症总患病率为1.15%2023年北京市患病率为3.31％，终生患病率6.87％（对比：美国20世纪90年代流行病学划区调查重型抑郁症年患病率为10%）第13页

-抑郁症识别率低。WHO多中心合作研究显示，15个不一样国家或地域内科医生对抑郁症识别率平均为55.6％，中国上海识别率为21％，

大多数精神病人，未予合适治疗-目前，分裂症治疗百分比最高，亦仅30%-抑郁症、双相疾病、惊慌障碍，治疗百分比仅10%-强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤治疗/干预率

中国精神疾病治疗现状

第14页发病机理调整紊乱假说神经递质系统调整失衡去甲肾上腺素（NE）5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关多巴胺(DA)乙酰胆碱(Ach)神经肽(neuropeptide)γ-氨基丁酸(GABA)

受体功能紊乱第15页发病原因原发继发应激或负性生活事件躯体疾病药品第16页造成抑郁躯体疾病中枢神经系统心血管系统内分泌系统妇科其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等第17页造成抑郁药品心血管药品β-阻滞剂可乐定甲基多巴普鲁卡因酰胺利舍平中枢神经系统药品巴比妥类苯二氮卓类水合氯醛乙醇苯妥英第18页造成抑郁药品激素类药品促蛋白合成类固醇皮质醇激素雌激素黄体酮他莫昔芬其他吲哚美辛干扰素异维A酸甲氟喹麻醉剂第19页抑郁症治疗第20页MAOI抗抑郁药发展

19501960 1970 1980 19902023非选择性抗抑郁药TCA

SSRI选择性5-羟色胺重吸取抑制剂SNRI去甲肾上腺素及5-羟色胺抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA→↑新型抗抑郁药

第21页抗抑郁药分类单胺氧化酶抑制剂MAOI

吗氯贝胺三环类TCAsTricyclicantidepressants

丙咪嗪、阿米替林、多虑平四环类

Tetracyclicantidepressants

马普替林米安色林选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等5种5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI

文拉法辛、曲唑酮肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)

米氮平、米安色林第22页抗抑郁药分类分类药名剂量mg/d排泄T1/2单胺氧化酶抑制剂MAOI肼类异丙肼(Iproniazid)50～150

非肼类尼亚酰胺(Nialamide)75～150

新型可逆类吗氯贝胺(Maclobemide)150～3001～3h三环类TCAs咪嗪类丙咪嗪(Imipramine)50～20018-34h氯米帕明Chlorimipramine50～250

替林类阿米替林(Amltriptyline)50～25016～36h四环类马普替林(Mapmtiline)50～15043-5lh米安色林(Mianserin)30～6010～17h新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI氟西汀(Fluoxetine)20～4070h帕罗西汀(Paroxetine)20～5024h舍曲林(Sertraline)50～10036h5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI西酞普兰(Citalopram)20～4033h氟伏沙明(fluvoxamine)50～20013～22h文拉法辛(Venlafaxine)50～1004.9h第23页药品对5-HT和NE选择性KiS(Ki

UptakeNA/KiUptake5-HT)双重作用药选择NE药选择5-HT药0.0010.1101000去甲丙咪嗪丙咪嗪阿米替林度洛西汀文拉法辛氟西汀帕罗西汀舍曲林瑞波西汀西酞普兰米那普仑Clomipramine第24页不一样单胺神经递质在抑郁症中也许扮演不一样角色能量爱好冲动食欲性欲袭击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2023;60(9):623-631第25页5-HT、NE和DA在CNS中作用5-HT、NE作用：情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调整交感神经系统、温度调整DA作用：情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、袭击性、快乐感第26页5-HT、NE功能不足体现

5-HT：抑郁情绪、焦虑、惊慌发作、恐怖症、强迫症、对食物渴求、贪食NE：注意力不集中、记忆力下降、信息加工过程迟缓、精神运动迟滞、疲乏第27页抗抑郁药作用机理一、突触前膜再摄取抑制作用二、自受体阻断作用——增加有关递质释放三、突触后膜受体激动或阻断四、单胺氧化酶抑制第28页单胺氧化酶抑制剂（MAOI）典型MAOIs—不可逆、非选择性苯乙肼异卡波肼（闷可乐）反苯环丙胺RIMAs—MAO-A可逆性抑制剂吗氯贝胺MAO-B选择性抑制剂deprenyl第29页MAOI适应证只作为二线药品非典型抑郁

（即体重增加、睡眠过多、抑郁反应）难治性病例依从性病例伴惊慌发作第30页MAOI作用机理

MAOMAO-AMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用(口干、便秘、视力含糊、排尿困难)、肝毒性等不良反应。使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶可逆性MAOI治疗作用不良反应单胺氧化酶抑制剂抑制DA、5-HT、NE代谢酶第31页MAOI副作用体位性低血压失眠性功能障碍饮食限制药品互相作用及其限制第32页吗氯贝胺作用机制阻断NE能神经末梢和5-HT能神经末梢对NE和5-HT再摄取，以增加突触间隙单胺递质浓度。有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取作用。特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。作用：激活情绪。应用：轻度慢性抑郁症。互相作用：服用富含酪胺食品也许会引发收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。避免与SSRI、MAOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等适用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫适用。西咪替丁可升高吗氯贝胺血药浓度，适用时，吗氯贝胺剂量应减少。第33页主要抑制NE重摄取，对5-HT作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用长处有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺陷严重抗胆碱能反应心血管副作用早期致焦虑恶化三环类抗抑郁剂TCAs类第34页三环类抗抑郁剂（TCAs）氯米帕明

clomipramine米帕明imipramine阿米替林

amitriptyline去甲替林nortriptyline马普替林maprotiline普罗替林protriptyline阿莫沙平amoxapine多塞平

doxepin地昔帕明desipramine曲米帕明trimipramine第35页TCA与典型抗精神病药均具有H1、M1和1

受体阻断作用。假如适用能够加重口干、便秘、视物含糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等第36页TCA适应证各类以抑郁症状为主精神障碍精神分裂症伴发抑郁焦虑障碍其他：强迫症、遗尿症第37页三环类抗抑郁药(TCAs)遴选临床应用、遴选丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强振奋作用，可用于迟滞抑郁症。阿米替林、多塞平具有镇定和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状抑郁症。氯米帕明用于具强迫症状抑郁症。第38页TCA副作用口干视物含糊便秘尿潴留镇定体位性低血压头晕体重增加过量中毒意识含糊（尤其老年人）第39页TCA慎用不能耐受日间镇定、尿潴留、便秘患者超重患者自杀患者（过量易致死）心血管疾严重心肝肾疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠癫痫、老年人慎用第40页四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）与TCA相比疗效并未增加起效时间并未缩短作用范围也不比TCA广泛但少有或没有抗胆碱能副作用，也少有心血管系统副作用(如体位性低血压等)。代表药品：马普替林、米安色林第41页氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普兰长处抗胆碱作用很小，很少口干、便秘、青光眼发作；不影响组胺系统(无嗜睡和肥胖)；不减少抽搐阈值(无癫痫)；对心脏无显著毒性，可用于心脏病人；每天只需服一次药，方便。缺陷胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退）性功能障碍，诱导躁狂睡眠障碍价格贵，起效慢选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）第42页SSRI药理特点药理作用：是选择性抑制5－HT再摄取，使突触间隙5－HT含量升高达到治疗目。有效率均在60%－79%，一年复发率在13%－26%之间。特点是抗胆碱能反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便。白天服用，常在早餐后服用，如出现倦睡、乏力可改为晚上服。年老体弱者从半量或1/4量开始，缓慢加量。第43页SSRIs适应症和禁忌症适应症：多种不一样类型和不一样严重程度抑郁症、非典型抑郁TCAS无效或不能耐受TCAS不良反应老年、躯体疾病患者。－焦虑症－强迫症－创伤后应激障碍主要禁忌症：对药品过敏者。严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIS、氯米帕明、色氨酸联用。慎与锂盐、抗心律失常、降糖药联用。第44页SSRIs不良反应主要是胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹和性功能障碍。胃肠道：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。过敏反应，皮疹。性功能障碍:阳痿、射精延缓、性感消失。抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAS轻。神经系统:头痛、头晕、焦虑、担心、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、兴奋、转躁。罕见有低钠血症，白细胞减少。第45页兴奋或阻断5-HT受体不一样亚型

引发不一样临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓和抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心避免头疼增强记忆体重增加改善睡眠第46页氟西汀临床特点抗抑郁作用对于厌食症和贪食症患者有效改善精神运动性迟滞，改善认知功能性功能障碍和激越性失眠患者避免使用半衰期长，活性代谢产物半衰期更长对NE和5-HT2C选择性低第47页西酞普兰临床特点选择性最强SSRICYP2D6抑制弱过量安全激越和睡眠紊乱患者避免使用少有性功能障碍胃肠系统副作用少没有显著失眠、焦虑、激越作用第48页氟伏沙明临床特点对强迫及焦虑抑郁混合状态有效阻断茶碱、氯氮平代谢，适用时应减量有撤药反应和胃肠症状对多种胃肠症状、激越、失眠和性功能障碍患者避免使用第49页舍曲林临床特点CYP2D6弱抑制剂腹泻较多见对惊慌患者常有激活和致惊慌作用对DA具有一定选择性具有抗抑郁作用多种胃肠症状、激越、失眠和性功能障碍患者避免使用第50页帕罗西汀临床特点对各类焦虑障碍有效对乙酰胆碱具有一定选择性，因此有轻度抗胆碱副作用停药太快也许有撤药反应，如静坐不能、肌张力障碍、不安、胃肠症状、头晕惊慌治疗耐受性好对焦虑抑郁混合状态有效睡眠过多、迟滞、失眠或性功能障碍者避免使用第51页SSRI对中枢系统作用谱

——镇定作用vs.激活作用镇定作用激活作用氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰氟西汀舍曲林以上成果来自加拿大抑郁症诊断和药品治疗指南以及药品制造厂家有关不良反应发生率报告

ReesalR.Diagnosis2023几个SSRI疗效大体相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要。但它们副反应有所不一样，这是在SSRI间换药原因。第52页SSRI类副反应体重增加体重少许增加是治疗有效体现体重显著增加发生率帕罗西汀（25％）>氟西汀（7％）>舍曲林（4％）＝西酞普兰（3％－5％）第53页5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI)代表药品：文拉法辛、度洛西汀第54页文拉法辛起效快，服用后2周内即见效。有显著抗抑郁及抗焦虑作用。有速效剂和缓释剂两种。推荐剂量:治疗剂量为75－300mg/d,一般为150－200mg/d,分2－3次服。缓释剂每粒75/150mg,有效剂量75-300mg/d，日服一次适应症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。第55页文拉法辛不良反应：发生与剂量有关，大剂量（>200mg/d)血压可轻度升高常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿、射精障碍。个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高。禁忌症严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者慎用。禁与MAOI和其他5－HT激活药联用。避免出现中枢5－HT综合症。第56页文拉法辛：临床特点低剂量时不优于SSRI起效时间也许比其他抗抑郁药更加快中至高剂量也许对抵抗SSRI病例有用中至高剂量耐受不怎么好文拉法辛撤药反应常见（胃肠反应、头晕、出汗等）药物互相作用也许性低（除MAOI外）第57页肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)代表药品为：米氮平主要作用机制特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）对5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受体亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）拮抗中枢肾上腺素能神经突触前α2本身受体及异质受体（促进NE和5—HT释放）对组胺受体H1也有一定程度拮抗作用（镇定作用）对外周肾上腺素能神经α1受体有中等程度拮抗作用（体位性低血压）第58页米氮平用量：开始30mg/d,必要可增至45mg/d,1次/d，晚上服用。本品耐受性好，口服吸取快，起效快，无显著抗胆碱和胃肠作用，对性功能几乎没有作用，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林。适应症：有良好抗抑郁和抗焦虑作用，尤其对重度抑郁、显著焦虑、激越、失眠和老年抑郁症和SSRI（西酞普兰）相比起效时间更加快对睡眠障碍改善更显著与SSRIs相比对性功能影响小第59页米氮平不良反应：常见：镇定、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加少见：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌症：严重肝、肾疾病、白细胞偏低患者慎用不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用禁与MAOIS和其他5－HT激活药联用过敏者禁用第60页

其他抗抑郁药五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀5—HT受体拮抗剂与5—HT再摄取抑制剂(SARI)：曲唑酮奈法唑酮第61页抗抑郁药品发展现有药品二次开发

1）手性转换2）新剂型开发开发新作用机制药品1）双重机制药品2）P物质阻滞剂3）其他天然药品开发麻醉药抗抑郁作用研究进展第62页常用抑郁药品

化学名起始量a治疗量b最大量b

其他适应症TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障碍,*贪食症,疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦虑障碍,*神经痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd第63页

化学名起始量a治疗量b最大量b

其他适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*贪食症，*OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平

15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦虑常用抑郁药品第64页抗抑郁药副作用附：0表达无；1表达罕见；2表达少见；3表达常见；4表达多见。第65页神经递质活动和受体结合副作用性功能障碍Activatingsideeffects5HT2激动镇定/困倦体重增加H1

阻断ACh阻断视物含糊口干便秘窦速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3

激动胃肠道功能紊乱激活效应5-HT再摄取抑制口干尿潴留激活效应

震颤NE再摄取抑制体位性低血压头晕反射性窦速a2

阻断阴茎异常勃起a1

阻断DA再摄取抑制精神运动激活

精神病RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁药第66页抗抑郁剂有效剂量范围胃肠道不适镇定激越体重增加性功能障碍药品互相作用西酞普兰20－60＋－－－+±氟西汀20－60＋＋－+－＋＋＋氟伏沙明100－300＋++－－＋＋+帕罗西汀20－60+++－+＋＋舍曲林50－300++－－－＋+米氮平15－45+＋+－++－+文拉法辛75－225++－+－＋+常用新型药品副作用比较第67页抗抑郁药选用既往用药史药品遗传学药品药理学特性也许药品间互相作用病人躯体情况和耐受性抑郁亚型可取得性及价格停药综合症不良反应TCAs心血管副作用过量中毒药品互相作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征注意事项注：抗抑郁药疗效大体相称，又各具特点，药品选择主要取决于患者躯体情况，疾病类型和药品不良反应。

第68页对不一样类型抑郁症治疗提议伴有显著激越抑郁症治疗：激越是女性更年期抑郁症特性。可考虑选用有镇定作用抗抑郁剂：如SSRIs中氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中米氮平，SARIs中曲唑酮，以及TCAs中阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs中文拉法辛。在治疗早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类劳拉西泮(1～4mg／d)或氯硝西泮(2～4mg／d)。当激越焦虑症状缓和后可逐渐停用苯二氮革类药品，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗标准和一般抑郁障碍治疗相同，确保足量足疗程。伴有强迫症状抑郁症治疗：抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，二者互相影响。药品治疗常使用TCAs中氯米帕明，以及SSRIs氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。一般使用剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg／d，舍曲林150～250mg／d，氯米帕明150～300mg／d。伴有精神病性症状抑郁症：伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状。使用抗抑郁药品治疗同步，