基于柏拉图法的护士用药错误分析

基于柏拉图法的护士用药错误分析

质量管理体系在工业领域得到广泛应用，对提高进程和质量状况起到了显著作用。近年来,护理管理者利用质量管理工具进行科学管理,实施对护理质量的持续改进,取得了较为显著的成效。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件1数据和方法1.1一般数据某三级甲等专科医院2009年-2012年上报护理不良事件共62起,包括用药错误、液体渗漏、跌倒、烫伤、压疮等类型。1.2方法1.2.1使用柏树法来区分需要改善的护理缺陷柏拉图法是又称主次因素分析图法,柏拉图法可用于判断哪些项目有问题及对质量影响最大的主要因素,提示管理者针对问题点采取改进措施1.2.2给药错误事件的护士的服务年限分析发现,80%以上是工作5年以下的护士,确定对工作5年以下的护士工作状况实施重点改进。见表1。1.2.3使用根因分析法确定药物错误的根本原因鱼骨图又称特征要因图,是表示原因与结果的图形,通过绘制鱼骨图寻找影响结果的各种原因,见图2。1.2.3.未执行查对制度不符合现状①从发生该类不良事件的护士工作年限来看,低年资护士(1年~5年)占82.75%,其中刚入职1年以内的护士占34.48%,提示低年资护士在执行查对制度时容易出现错误,通过进一步访谈相关护士、护士长及结合日常护理质控考核可知,部分低年资护士尤其是新护士并未真正掌握双人查对的方法,部分护士虽知道如何进行正确查对,但由于未认真落实查对而导致错误。②从不良事件的类型来看,病人身份识别错误居首位,护士未严格执行查对制度也是其中重要因素。③用药剂量错误与部分护士专业知识欠缺有关。1.2.3.脑pda扫描病人身份识别时未使用条码腕带及掌上电脑(PDA)进行扫描;信息系统不能对皮试阳性的病人禁止开出同类药物处方,无法使用信息系统进行闭环管理。1.2.3.抽吸药的用药错误部分药物无儿童专用剂型,配制时需换算剂量后抽吸药液,容易导致用药错误。部分药物的外观或名字相近,无特别标识,使用时易发生错误。1.2.4确定改进目标，实施改进措施1.2.4.强化培训,保证人工过关目标1:护士能正确执行查对。对策:对所有护士进行查对制度培训,强调查对的重要性;由护士长组织工作1年内的护士考核双人查对,保证人人过关;新入职人员、规范化培训护士、进修人员在岗前培训时均进行双人查对培训并考核,对考核不合格者再次培训,直至考核合格方能上岗;制作卡通查对提示牌,在每个病床输液挂杆及治疗室悬挂,提醒每位护士进行操作查对。目标2:急诊输液中心病人使用2种以上身份识别标志,并佩戴腕带。对策:使用打印有病人信息的不干胶粘贴于输液中心病人手部以代替腕带;使用姓名及登记号作为身份识别标识。1.2.4.纯化药物的配制完善查对制度,每个科室根据专科特点制定配制时需双人查对的特殊药物目录,要求对高风险、易出错的药物配制时即进行双人查对并签字;组织护士学习药物配制知识并考核。1.2.4.新生儿病房衔接产科所有新生儿乙肝疫苗注射均由新生儿接待室护士完成;完善与新生儿病房书面交接制度;信息系统对新生儿病房医生、护士开放查阅新生儿产科医嘱权限。1.2.4.治疗室液体清理加强对治疗室基数液体监管,由专人每月对治疗室液体进行清理,护士长督查执行;与药剂科沟通,病房不存放液体基数,每日按实际使用量送液体到病房,杜绝液体过期发生。2结果通过实施以上一系列的改进措施,用药错误每万名病人发生率由0.03%下降至2013年的0.01%,详见表2。3讨论3.1发挥积极作用在理中的作用,是建立在机构密度重、用不重实护理质量是医院质量的重要组成部分,护理质量的提高需要通过科学管理来实现。近年来被企业管理广泛使用的质量管理工具也被引入医院管理中,并发挥了积极作用。柏拉图法和根因分析法是质量管理的两个重要工具,通过柏拉图工具可以准确找出存在护理质量问题(不良事件)的“关键的少数问题和次要的多数问题”,针对出现的关键少数问题(用药错误)实施重点改进,以便大幅提高护理质量。而根因分析工具就在于对找出的关键少数问题(用药错误)分析发生错误的原因,提示管理者制定更加详细和有针对性的措施对缺陷实施改进。3.2继续思考方向1:通过优化系统降低用药错误发生随着公立医院病人数超常规的增长,医院发生用药错误的几率也不断提高。有学者也发现,制度不严谨、不客观或者制度流于形式、工作流程不合理、过程控制不到位就容易发生缺陷由于存在空间、设备限制,如信息系统局限、尚未在全院使用PDA,不能借助信息系统形成闭环管理,不能从根本上杜绝某些类型用药错误的发生,还需管理者继续思考如何进一步优化系统,力争将护士用药错误降低至零。①用药错误分布类型中用药剂量错误占第2位,虽然制定了双人查对制度,但在配药环节未规定双人查对,配液或抽吸药物过程中个体操作容易导致错误发生。②住院病人均使用了两种以上身份识别标志,即病人姓名和住院号,同时佩戴腕带。但急诊输液中心就诊病人数量日均近1000人,且90%以上为儿童,常规使用姓名及流水号作为查对方式(未使用登记号),未使用腕带,容易发生用药错误。发生不良事