血透持续性血液净化CRRT的临床应用

ContinuousRenalReplacementTherapy血液净化的原理扩散/弥散作用(Diffusion)：

由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。清除小分子溶质或电解质血液净化的原理对流作用(Convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。清除中大分子量的溶质血液净化的原理吸附作用（Adsorption）是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。在治疗过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。清除炎症介质和内毒素溶质清除主要机制弥散对流吸附500Daltons5000Daltons50000Daltons调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸碱及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP低通透析器高通透析器高通透析器灌流器滤器结构滤器本质——隔着半透膜的两个腔血流和置换液—膜内/中空纤维内中空纤维血流超滤液和透析液—膜外/中空纤维外透析液超滤液透析液透析液血流血流1977年，Kramer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH）静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。近年来，随着新的CRRT理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更为合适。CRRT的发展CRRT2000年，第一届ADQI会议上对CRRT的定义做了明确规定：CRRT是指每日持续24小时或目标持续24小时的替代受损肾脏功能的体外血液净化治疗。模式：SCUF、CVVHD、CVVHF、CVVHDF、HVCVVH等（弥散，对流，吸附）时间：长，>=24Hr

——AcuteDialysisQualityInitiativeCRRT优点：血液动力学稳定更有利于纠正酸碱及电解质紊乱具有更高的溶质清除率可以更多地清除体内水分可以大量清除炎症介质和细胞因子更便于临床的营养支持治疗更符合生理状态等CRRT缺点：持续抗凝引起出血等并发症长时间治疗影响了其它检查治疗的介入长时间的血膜接触对机体补体系统、凝血系统、纤溶系统、免疫系统的不良影响大量透析液和置换液对机体内环境的影响护理和经济承受能力等方面的问题ContinuousRenalReplacementTherapy主要内容CRRT适应症和禁忌症CRRT治疗前患者评估CRRT治疗时机CRRT治疗模式CRRT治疗剂量CRRT适应症肾脏疾病非肾脏疾病BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）肾脏疾病

重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并：严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡心力衰竭、肺水肿脑水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复AKI伴心血管功能衰竭

IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是AKI合并脑水肿首选的治疗方法。AKI合并脑水肿高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体，CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标。能够清除代谢产物，保持内环境稳定。AKI合并高分解代谢多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征——5.12汶川地震乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留、需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热等非肾脏疾病BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征Yekebas等发现CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症

——YekebasEF,etal.CritCareMed.2001Jul;29(7):1423-30.——YekebasEF,etal.AnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.

急性坏死性胰腺炎急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应症目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿清除炎症介质，调节炎症反应调控网络低温效应等

急性肺损伤急性肺损伤Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低——Ullrich

R.etAnesthesiology.2001Aug;95(2):428-36.

Su等对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗发现CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组——Sux,IntensiveCareMed.2003Nov;29(11):2034-42肝功能衰竭时常伴大量毒素，CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件此外，肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。肝功能衰竭OzdemirFN.HemodialInt.2006Oct;10Suppl2:S28-32CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠降低心脏前负荷降低心室和肺循环的灌注压一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善难治性心力衰竭难治性心力衰竭

Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能IV级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现清除患者的水负荷降低外周血管阻力提高心脏指数——LauerA.AmJKidneyDis,1998,12,11Canaud等报道了52例心功能Ⅳ级的患者，平均治疗9.0±10.5天后体重平均下降9.2±5.0kg，且血流动力学稳定24/52心肾功能明显改善15/52有心功能改善约有一半左右的患者产生自发性利尿——CanaudB,NephrolDialTransplant.1998;13Suppl4:51-5乳酸酸中毒CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正——Raimondi,UpsJMedSci.1995;100(2):143-9.Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高

——Jenkins,ASAIOTrans.1990Jul-Sep;36(3):M465-6.

挤压综合征挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡Shigemoto等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常.

——Shigemoto.RenalFailure,1997,19:711Mikkelsen的研究也发现应用CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态——Mikkelsents,ActaAnaesthesiolScand.2005Jul;49(6):859-64.

急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏高尿酸血症高钾血症高磷血症易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防AKI的作用。——agha-raziim，ClinNephrol.2000Jul;54(1):59-63严重水电解质平衡紊乱CRRT具非常强大的溶质清除力，如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后，血钠浓度上升（100.9±3.99mmol/L140.3±1.6）APACHE评分明显改善。——JiX，IntJArtifOrgans.2007Feb;30(2):176-80.高热重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。欧洲ICU中CRRT应用指征少尿（尿量<200ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量<50ml/12h）高血钾(>6.5mmol/L)严重代谢性酸中毒(血pH<7.1)氮质血症(血尿素氮>30mmol/L)明显的组织水肿(尤其是肺)尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤严重高钠血症(>160mmol/L)或低钠血症(<115mmol/L)难以控制的高热药物过量和可透析的毒素有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者MethaRL.BloodPurif,2001,19(2):227-232达到其中一项标准的可以开始CRRT治疗，达到两项标准的立即开始CRRT治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CRRT治疗。禁忌症

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）主要内容CRRT适应症和禁忌症CRRT治疗前患者评估CRRT治疗时机CRRT治疗模式CRRT治疗剂量治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）主要内容CRRT适应症和禁忌症CRRT治疗前患者评估CRRT治疗时机CRRT治疗模式CRRT治疗剂量治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.3ml/(kg.h)持续24小时以上或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量＜0.5ml/(kg.h)时间达12小时BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）治疗时机及早开始CRRT治疗脓毒血症急性重症胰腺炎MODSARDS等立即给予治疗严重并发症经药物治疗等不能有效控制者如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）5.1.1:InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchanges