鞘内植入式药物输注系统用于顽固性癌痛的治疗课件

此ppt下载后可自行编辑鞘内植入式药品输注系统用于顽固性癌痛治疗第1页?1.世界卫生组织(WHO)始终提倡对癌症痛患者使用三阶梯式镇痛方案?2.目前仍然是指导临床癌痛治疗基本标准?3.口服为主，坚持个体化方案?4.使70-90%癌痛患者疼痛得到了控制癌痛治疗三阶梯疗法第2页1.剩下10-30%怎么办？2.真需要“三步”走吗？3.第二步确有必要吗？三阶梯治疗办法不足第3页癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛巴氯芬苯二氮卓类非甾体类抗炎药：氟比洛芬酯、依靠考昔、双氯芬酸钠GABAVR1可乐定α2受体Na+TCAs：阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀去甲肾上腺素NaSSA：瑞美隆脑5-羟色胺曲马多：奇曼丁内源性阿片阿片类：奥施康定、美施康定Ca2+通道拮抗剂加巴喷丁普加巴林周围神经交感神经可乐定辣椒素酚苄明胍乙啶脊髓背角利多卡因贴剂、恩纳加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平本妥英钠、美西律拉莫三嗪NMDA拮抗剂奥卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美沙酮第4页多模式镇痛第5页鞘内药品输注治疗将药品直接注入蛛网膜下腔，作用于脊髓对应位点，因此大大减少了药品用量。以吗啡为例，假如患者每天口服300mg吗啡，那么鞘内只需1mg即可。由于药品用量大大减少，副作用相应就少而轻微，虽然出现了，通过短时间适应也很快就消失了，同步整个系统完全植入患者体内，不影响患者日常生活，极大地提升了患者生活质量。鞘内药品输注系统介绍第6页?伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角.?脊髓后角神经释放P物质.?P物质触发触发神经元将疼痛信号传至大脑.?阿片类药品能够抑制P物质释放，阻断疼痛信号传递.疼痛感觉减轻.鞘内药品输注系统基础第7页??用量小，副作用少且轻微。其用量相称于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1鞘内药品输注治疗优势第8页?治疗常规镇痛疗法所无法减轻病痛?可减少口服阿片类药品副作用，例如恶心，呕吐，镇定，以及便秘?可减少或避免口服镇痛剂?增强日常生活能力?对脊髓电刺激治疗无效患者可有效镇痛鞘内药品输注治疗优势第9页?1）速效止痛，剂量更小，副作用更少?2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗?3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛?4）根据疼痛程度变化，医生灵活调整每天药量，让患者取得最佳疼痛控制鞘内药品输注系统镇痛对患者有益帮助第10页第11页?积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引发疼痛。????对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。对体外镇痛或神经阻滞等办法短暂有效，但须长期使用。疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、家人照护。因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。?混合性疼痛何时采取鞘内药品输注治疗癌性疼痛？第12页?癌痛?弥散性疼痛?顽固性腰腿痛或下背痛（FBSS）?轴性躯干性疼痛?骨质疏松症?蛛网膜炎?内脏性疼痛?头部/颈部疼痛鞘内药品输注治疗适应症第13页第14页鞘内药品输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛ReferenceNo.PtsCancerNon-cancerGood-ExcellentPainReliefPaiceetal19964291/32/395%Devulder199433All-76%Follettetal19923735277%Onofrio,Yakash199053All-64%Penn,Paice19874335884%Shetter,198614All-79%Krames,Gershow198517All-88%第15页?鞘内药品输注系统鞘内输注药品有：?硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美国）?盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外）?Lioresal?（巴氯芬鞘内注射剂）?鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤第16页?1979年Wang等初次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。2023年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1次会议（thepolyanalgesicconsensusconference，PACC）并制定第1个关于鞘内镇痛管理专家共识。伴随鞘内镇痛不停进展，分别于2023年和2023年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治疗效果和病人整体预后宗旨，2023年PACC专家组31位专家再次聚会，回忆分析了2023年1月15日到2023年3月1日有关文献（391篇），调研总结全世界15000临床医生鞘内镇痛应用情况，修改并制定了2023版专家共识。国内外动态第17页适应症：①既往肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未能缓和疼痛癌痛患者；②积极口服药品治疗未能控制疼痛患者；③罕见慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。④预期寿命大于3个月以上？⑤筛选试验疼痛缓和50%以上？第18页④预期寿命大于3个月以上？第19页⑤筛选试验疼痛缓和50%以上？第20页?禁忌症：?①凝血功能异常，?②全身感染或穿刺部位感染，?③不能接收该技术患者，?④穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。第21页?不良反应：?①出血，?②感染?③脑脊液漏?④导管移位、脱出、折断及输注部件故障?⑤呼吸抑制?⑥便秘?⑦恶心呕吐?⑧尿潴留?⑨瘙痒?⑩过敏。第22页?可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身原因?术前凝血功能指标在可接收范围内（凝血酶原时间提升到正常值75%等），术前3-7天停顿抗凝治疗?术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺?术后严密观测后背痛及神经系统异常?术后注意创口渗血渗液不良反应------出血第23页?局部感染、中枢神经系统感染?发热、寒战、白细胞增多、头痛、呕吐，后背或颈部疼痛、四肢僵硬、脑膜刺激征，克氏征阳性、布氏征阳性、神经系统异常?无菌操作、避免储药池污染?敏感抗生素，必要时取出植入装置不良反应------感染第24页用粗Tuohy针有脑脊液漏风险不良反应-----脑脊液漏第25页导管有关并发症主要原因导管从中位线放置穿刺针处断裂中位线（Midline）第26页导管有关并发症主要原因穿刺针造成导管破裂?通过穿刺针向后牵引导管也许会使导管断裂或穿孔。破裂导管第27页不良反应-------导管移位、脱出、折断及输注部件故障第28页固定锚松驰或没有使用固定锚、没有牢靠固定至腰背筋膜?输注泵过度运动?另一种较少见造成导管移位原因与病人活动时椎骨、韧带或其他脊柱旁软组织活动有关。导管移位第29页输注系统故障：严格检查和查对输注系统工作情况，确保管道通畅，部件工作正常不良反应-----输注系统故障第30页?积极对症处理处理呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、过敏等不良反应不良反应----阿片类药品有关第31页?早期多为机械性原因，晚期一般为耐受、病情进展?首先检查输注系统故障，X线透视、局麻药试验、脊髓造影，再考虑药品耐受或病情进展。不良反应----镇痛无效第32页第33页排除装置异常及出现新疾病每天增加10%-30%，重新计算药品浓度与容积，权衡输注速度每日不超出脑脊液量10%。阿片药品轮替或休假连续输注VS间断输注脂溶性高阿片类药品可乐定氟哌利多生长抑素及降钙素腺苷咪达唑仑NMDA受体拮抗剂GABA类似物巴氯芬和加巴喷丁、罗哌卡因、奥曲肽鞘内应用是安全。而阿片类药品(如哌替啶、美沙酮、曲马多)、局部麻醉药(如丁卡因)、肾上腺素能激动剂(如右美托咪啶)、所有NMDA抑制剂、其他非阿片类药品(如咪唑安定、甲强龙、氟哌利多、昂丹司琼)具有神经毒性，因此不推荐应用于鞘内。然而，专家组以为某些临床情况下(如终末期癌痛患者)，被充足良好通知情况下，可应用更大药品剂量、更大浓度和适用某些超指南范围药品，以取得最佳治疗效果。阿片药耐受第34页Opioid．inducedhyperalgesia,OIH机制不清：包括到阿片受体功能变化、兴奋性神经递质活性增强、抑制性神经递质功能减少、内源性阿片肽（强啡肽、胆囊收缩素、降钙素基因相关肽）、P物质、NO、免疫因子等预防：鞘内微剂量吗啡25-50μg/d可提供长时间有效镇痛，同步可减少OIH发生机会。治疗：阿片药品休假加用辅助药品NMDA受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂、钙通道拮抗剂阿片类药品诱导痛觉过敏第35页?与药品有关：吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼和曲马多等。巴氯芬也会引发与阿片类药品不一样导管尖端异物反应非连续给药，使用非阿片类辅助药品；齐考诺肽、芬太尼不会造成肉芽肿?尽也许小剂量和浓度阿片类药品，间断给药而鞘内置管肉芽肿第36页鞘内植入式药品输注系统镇痛流程第37页第38页第39页体位摆放及影像定位第40页穿刺角度-浅角度旁中正位斜穿法~30°旁正中位斜穿术第41页棘突针头针头在透视下位置椎弓根第42页