食管异物课件

食管疾病EsophagusDiseases1第1页课前问题当同窗们吃鱼/鸡被骨头噎住时，你们处理办法是：A混一口汤水咽下去？B喝一口醋把骨头软化吞下去？C去看医生？食管癌手术办法是切除肿瘤然后端端做吻合吗？患者欲自杀服用强酸/强碱性物质，采取急救办法是？2第2页食管疾病分类：1、取得性食管疾病：

食管异物食管癌食管良性肿瘤腐蚀性食管损伤贲门失迟缓症食管憩室2、先天性食管疾病

先天性食管闭锁

3第3页食管疾病教学目标熟悉食管解剖特点及食管异物诊断及处理标准理解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室理解食管癌流行病学特点及病因掌握熟悉食管癌临床体现、诊断及鉴别诊断及治疗标准重点及难点：食管癌临床体现、诊断、治疗标准。4第4页5第5页食管生理狭窄第一狭窄：食道入口，最狭窄处。第二狭窄：为左主支气管压迫食管前壁所致。第三狭窄：食管穿过横膈所致。生理狭窄为食管癌好发和异物易停留部位。6第6页第一节食管异物

7第7页引言孔子是教育家

预防医学家？8第8页9第9页概述多见于老人和小朋友，异物种类：食物起源：鱼刺、鸡骨、肉块等，其次为误吞硬币、衣扣等。最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处。10第10页临床体现吞咽困难吞咽疼痛，胸痛呼吸道症状：异物压迫气管引发食管穿孔后体现：纵隔气肿纵隔感染积极脉损伤（呕血，可致命！）11第11页诊断异物吞服史对诊断十分主要喉镜检查X线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时慎用食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。12第12页治疗根据异物形状、大小、深度1.异物取出措施：经硬食管镜：耳鼻喉科常用。经纤维食管镜：较小异物适用。开胸取异物：巨大并嵌顿较紧异物，以上措施

难以取出者。2.一般治疗：全身支持疗法、抗生素应用。13第13页Treatment14第14页15第15页16第16页问题：吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？17第17页第二节食管癌esophagealcarcinoma18第18页前言2023年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室食管癌、肺癌等是预后较差癌症；5年生存率食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）食管癌发生于食管黏膜上皮恶性肿瘤全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管癌高发区19第19页流行病学特点男多于女，男女百分比约1.3-2.7:1发病年纪＞40岁，60-64岁组最高地域特点

世界：欧美发达国家发病率低，亚洲发病率较高

中国：太行山南段：河南、河北、山西

东部及华南沿海地域河南发病率居全国之最20第20页林县国内:河南居全国之最

江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

21第21页我国对世界食管癌研究奉献建立了林州、安阳等食管癌研究基地食管癌年手术量世界第一食管癌手术切除率逐年上升，并发症发生率逐年下降为国际食管癌TNM分期提供主要临床资料22第22页食管癌病因1）吸烟及重度饮酒2)化学原因：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：热食热饮等6）遗传易感原因目前致病原因不甚明了，有待继续研究。23第23页食道癌高发病因遗传60%亚硝酸盐霉菌污染水果维生素锌钼24第24页病理特点（一）胸段食管分：上、中、下三段。

发病：中段最多见，下段次之，上段最少。高发区：80%以上为鳞癌，中国占95%，腺癌不足5%欧美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史

25第25页病理特点（二）

早期：多限于黏膜层（原位癌），局部充血、红

肿或糜烂，少见肿块。

中、晚期（进展期）：上下延伸、内外扩展，侵及全周，可突入管腔内，可侵入周围脏器。26第26页病理特点（三）髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层。恶性度高，切面呈灰白色致密实体肿块。蕈伞型：向腔内生长呈蘑菇状，边缘清楚，瘤体表面浅溃疡。溃疡型：深凹陷入食管壁，深入肌层，梗阻轻。缩窄型：沿管壁环形生长，合计所有周径，狭窄显著，梗阻严重。27第27页髓质型

管壁显著增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径所有或绝大部分。切面为灰白色，为致密实体肿块病理形态28第28页缩窄型瘤体形成显著环形狭窄，累及食管所有周径，较早出现阻塞29第29页

蕈伞型溃疡型

瘤体黏膜面呈深陷而边缘清楚溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻肿块向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平30第30页食

管

癌扩散及转移

1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润2）淋巴转移(主要途径)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸段：食管旁淋巴结向上胸膜顶纵隔淋巴结向下贲门膈下、胃周L

如锁骨上、腹主A旁L转移，则属晚期3）血行转移：发生晚31第31页国际抗癌联盟TNM分期（UICC,2023）T分级标准

TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据Tis：高度不典型增生T1a：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及或黏膜下层

T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手术

T4b：肿瘤侵及其他邻近器官，不可手术32第32页

N、M分级标准

Nx:区域内淋巴结不能测定

N0：无淋巴结转移

N1：1-2枚区域淋巴结转移

N2：3-6枚区域淋巴结转移

N3：》7枚区域淋巴结转移*AJCC提议清扫淋巴结总数不少于12个,并应统计清扫区域淋巴结总数

Mx:远处转移不能测定

M0：无远处转移

M1：有远处转移锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移

33第33页H:细胞类型H1：鳞癌

H2：腺癌G：分化程度Gx：细胞分化程度不能确定，按G1G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌，按G334第34页*X指未记载肿瘤部位35第35页临床体现早期：症状不显著，进食后烧灼样感、异物感。进展期典型症状进行性吞咽困难，干硬食物→半流→水晚期因进食困难出现恶液质。→→36第36页晚期体现1.侵犯外周连续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累声音嘶哑、Horner综合征3.食管气管瘘，恶病质消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移黄疸、腹水、昏迷体检：注意有没有锁骨上淋巴结转移，肝脏有没有肿块及胸腹水。37第37页1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.CT检查5.食管拉网检查6.超声内镜检查(EUS)7.PET-CT检查诊断38第38页早期X线体现（一）1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.不足管壁僵硬、蠕动中断39第39页3.充盈缺损4.小龛影早期X线体现（二）40第40页中、晚期X线体现显著不规则狭窄充盈缺损管壁僵硬41第41页内窥镜检查目：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高42第42页CT检查ComputerTomography

食管肿瘤位置大小、长度外侵情况有没有淋巴结

转移43第43页

食管超声内镜EndoscopicUltrasonography

EUS浸润层次外侵深度有没有转移44第44页PositionEmissionTomography

PET-CT45第45页46第46页鉴别诊断吞咽困难食管良性肿瘤贲门失迟缓症食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。食管V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样变化。主要依靠钡餐及食管镜47第47页食管癌预防

病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素饮食。发病学预防：积极治疗食管上皮增生，

处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉，憩

室等健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选48第48页食管癌治疗手术治疗(surgery)放射治疗(radiotherapy)化学治疗(chemotherapy)多学科综合治疗(multimodalityTreatment)手术为首选治疗办法：早发觉、早诊断、早手术。49第49页（一）手术适应症及禁忌症适应症：

⑴Ⅰ、

Ⅱ、及部分Ⅲ期患者⑵无远处转移，可耐受手术者⑶胸上段癌长度＜3cm，胸中段＜5cm,下段＜7cm⑷瘤体较大可先放疗，瘤体缩小后手术。禁忌症

(1)Ⅳ期及Ⅲ期肿瘤侵及积极脉或气管者，或远处转移者；(2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者；(3)恶病质。50第50页食管癌手术重点根治手术标准：

1.彻底切除癌肿，范围包括肿瘤周围组织和淋

巴结

2.距肿瘤两端在5-8cm。

3.用胃或空肠替代食管做积极脉弓下、弓上及

颈部吻合。减状手术：不适于根治手术者，一般不做，多为晚期癌症患者手术方式。

1.食管内支架置入术2.胃造瘘术。51第51页

胃代食管常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）52第52页余留食管胃-食管端侧吻合胃代食管，颈部吻合示意53第53页TranscervicalandabdominalApproach54第54页55第55页Complications

Anastomoticstricturemayrequiredilatation(20%).Anastomoticleakfollowingesophagectomyisaknowntragiccomplicationoftheprocedurethatcanleadtosepsisanddeath.Respiratorycomplications(15-20%)includeatelectasis,pleuraleffusion,andpneumonia.Cardiaccomplications(15-20%)includecardiacarrhythmiasandmyocardialinfarction.Septiccomplications(10%)includewoundinfection,anastomoticleak,andpneumonia56第56页Anastomoticstricture吻合口狭窄←←吻合口狭窄57第57页Anastomoticstricture--dilatationBabledilatation58第58页Anastomoticleak→leak59第59页Anastomoticleak--stent60第60页手术预后手术切除率：下段〉中段〉颈段，严格术前评定避免无效开胸。生存率：5年8～30%。61第61页(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：癌灶缩小，周围小血管淋巴闭塞，提升手术切除率，术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者或病灶较长或外侵显著，术后3～6周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）偏晚期患者，或不宜/不一样意手术者62第62页(三)食管癌化疗1.术前新辅助化疗及术后辅助化疗2.缓和症状，与免疫治疗综合应用。63第63页（四）食管癌姑息治疗胃造瘘术食管支架植入术64第64页第三讲食管良性肿瘤65第65页食管良性肿瘤组织分类：腔内型食管息肉，乳头状瘤粘膜下型血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤。壁间型食管平滑肌瘤，脂肪瘤，间质瘤壁间型占食管良性肿瘤75%66第66页食管良性肿瘤特点其中食管平滑肌瘤最常见。绝大多数局部切除即能治愈。手术疗效满意，预后良好，恶变罕见（间质瘤除外）。67第67页食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布百分比：10%、40%、50%。病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。

68第68页69第69页临床体现吞咽困难：迟缓、间歇，不严重，有别于恶性肿瘤。疼痛或不适:常见上腹部饱胀，压迫感。其他消化症状:食欲不振等非特异性症状。呼吸道症状：多由巨大肿瘤压迫引发。血管瘤可发生出血。70第70页诊断食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征”。内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活检。腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊断意义。71第71页72第72页73第73页74第74页75第75页76第76页治疗一经发觉诊断明确，均应手术。腔内型小而有蒂者可内镜摘除。食管切除重建术：多发平滑肌瘤。巨大瘤并巨大憩室。累及食管-胃结合部。肿瘤与黏膜致密粘无法分离。77第77页手术办法纵形切开肿瘤表面食管肌层。逐渐分离肿瘤，注意保护食管黏膜避免破损。缝合食管肌层切口。黏膜有损伤病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。VATS临床应用。78第78页第四节贲门失弛缓症79第79页病因和病理

食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推进力丧失→食管扩张、肥厚；食管下括约肌松弛不良→食物滞留→食管黏膜充血、发炎及溃烂定义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌

松弛不良，临床体现为间断性吞咽困难80第80页临床体现（clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)体重减轻(weightloss)出血、贫血(bleeding/anaemia81第81页诊断(diagnosis)食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管显著扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。BlackwellScienceLtd202382第82页治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可尝试变化饮食习惯轻症早期病人可试行食管扩张2.手术疗法Heller手术抗反流手术：胃底固定术、幽门成形术83第83页第五节食管腐蚀性损伤84第84页

腐蚀性食管灼伤误吞强酸及强碱性物质均可造成腐蚀性食管灼伤强碱产生严重溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死化学性灼伤不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狭窄段解除时间最长85第85页腐蚀性食管灼伤病理一级：病变仅限于粘膜，局部浅表充血、水肿、上皮脱落，7-8天痊愈；不产生瘢痕狭窄。二级：较深，出现粘膜溃疡，累及肌层；瘢痕形成造成狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。86第86页腐蚀性食管灼伤病理过程：灼伤后数日：局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后1～2周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻，食管壁薄弱连续3～4周；数周或数月：瘢痕形成，再次出现逐渐加重吞咽困难。部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。87第87页腐蚀性食管灼伤临床体现：

早期：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同步灼伤，严重有高热和昏迷。

后期严重梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。88第88页腐蚀性食管灼伤诊断有显著服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌担心，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X线造影：细线样食管狭窄、不规则。89第89页腐蚀性食管灼伤治疗早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素避免感染。补液：补充营养。后期治疗食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后2～3周进行，反复进行。手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。90第90页

第六节食管憩室

91第91页定义食管壁一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通囊状突起。92第92页按发生机制分类膨出型囊壁缺乏正常食管肌层，假性。牵引型囊壁由食管壁全层组成，真性。按发生部位分类咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室93第93页一、咽食管憩室病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一种缺损在稍偏左侧