门诊病人的病情观察

门诊病人病情观测第1页概念

病情观测即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一种整体进行全面细致观测来取得有关病人及其信息过程第2页观测办法（一）直接观测法：利用感觉器官观测病人办法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，来观测病人意识、行为、生理、病理变化等，这是观测病情最基本办法。（二）间接观测法：通过与医务人员、家属交流及有关书面资料取得疾病信息，借助仪器取得疾病信息。第3页观测内容一般情况观测生命体征观测意识状态观测瞳孔观测心理状态观测药品治疗后观测第4页一般情况观测1、发育与体形2、饮食与营养状态3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、皮肤与黏膜第5页常见几个典型面容1、急性病容：体现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，如大叶性肺炎病人。2、慢性病容：体现为面色苍白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。3、病危面容：体现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白，表情冷淡，见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病病人。第6页4、二尖瓣面容：体现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。5、贫血面容：体现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲倦乏力。第7页皮肤与黏膜观测主要应观测其颜色、温度、湿度、弹性及有没有出血、水肿、皮疹等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位发绀；热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷，面色苍白；严重脱水、甲状腺功能低下，皮肤弹性差；心源性水肿，体现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿第8页生命体征观测

体温脉搏呼吸血压第9页发热分类感染热吸取热（组织分解产物吸取）药品热（用药一周后出现，为延迟性变态反应）反应热（输液反应所致发热）脱水热（禁食，过度出汗，补液不足）第10页发热临床过程体温上升期产热>散热伴有寒战，注意保暖高热连续期产热=散热，皮肤潮红，心率加快退热期产热<散热大量出汗，皮肤潮湿第11页发热病人观测观测热型、伴随症状、治疗效果高热惊厥先兆：神情单板，局部肌肉抽动，烦躁不安高热也许出现谵妄、昏迷情况体温骤降时，体液大量丢失，年老体弱者及心血管病人易出现血压下降，脉搏细速，四肢冰冷等虚脱体现。不恰当使用退热剂，也可出现上述情况。第12页循环观测心率心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。心率＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第13页循环观测

脉搏：节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于多种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于房颤病人第14页循环观测

脉搏：强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏显著削弱或消失第15页循环观测

休克指数=心率/收缩压0.5为正常=1为轻度休克，失血20%-30%>1.5为严重休克，失血30%-50%心肌耗氧=心率x收缩压平均动脉压=舒张压+1/3脉压正常值70-105，过低引发器官供血不足，过高则心脏与血管负担过重第16页呼吸观测正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1、频率异常：呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药品中毒等。第17页呼吸观测

2、深度异常深度呼吸：是一种深而大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸：是一种浅表而不规则呼吸，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、濒死病人第18页呼吸观测

3、节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药品中毒等。间断呼吸：有规律呼吸几次后，突然停顿呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。第19页呼吸观测

4、声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第20页呼吸观测

5、呼吸困难（肺源性）吸气性呼吸困难：吸气时间延长，出现三凹征，常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：呼气时间延长，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合型呼吸困难：多见于肺部感染第21页呼吸困难心源性呼吸困难（左心衰）中毒性呼吸困难（酸中毒)神经精神性呼吸困难（颅内压升高，脑供血不足，刺激呼吸中枢）血源性呼吸困难（贫血、大出血者）第22页吸氧低浓度给氧低于35%湿化瓶液体不够，氧流量过大可使呼吸道粘膜干燥缺氧伴二氧化碳潴留病人高浓度给氧易发生呼吸抑制（低流量1-2L/min高浓度吸氧时，若有呼吸道阻塞可引发肺不张肺组织损伤：调整氧流量未取下导管，氧流量过高氧中毒：高于70%浓度，胸骨下不适，疼痛，恶心呕吐第23页意识状态观测

意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应一种精神状态。任何原因引发大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。体现为对本身及外界结识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动不一样程度异常变化。第24页意识障碍

1、嗜睡：患者处于连续睡眠状态，可唤醒，醒后能正确回答下列问题，

2、意识含糊：体现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

3、昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激可被唤醒，醒后答非所问，停顿刺激后即又进入熟睡状态。

4、昏迷第25页瞳孔观测

正常瞳孔呈圆形两侧对称、相等，对光反应敏捷，直径约为2.5mm~4mm双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药品中毒及濒死状态。双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小，常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药品中毒。两侧瞳孔大小不等提醒脑疝早期瞳孔对光反射消失常见于危重或深昏迷患者第26页

呕吐物观测中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱—米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应考虑有没有幽门梗阻情况第27页呕吐物观测颜色鲜红色—急性大出血时咖啡色—陈旧性出血或出血相对迟缓黄绿色—胆汁反流入胃暗灰色—胃内容物有腐败性变化且滞留在胃内时间较长第28页呕吐物观测气味：一般呕吐物—酸味胃内出血者—碱味具有大量胆汁—苦味幽门梗阻—腐臭味肠梗阻—粪臭味有机磷农药中毒—大蒜味第29页呕吐物观测伴随症状伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍第30页咳嗽与咳痰白色、灰白色黏痰—急性支气管炎、肺炎早期粘稠黄色脓性痰—化脓性感染绿色脓性痰—铜假绿单胞菌感染、浆液脓性痰、量多，静置后分层—支扩、肺脓肿、肺坏疽血性痰—支扩、肺结核、肺癌铁锈色痰——大叶性肺炎果酱样痰—支气管肺癌第31页咯血咯血先兆：咽痒，喉部作响，胸部发热咯血窒息先兆：胸闷气促，发绀，面色苍白，冷汗淋漓咯血窒息：突然咯血中断，严重发绀，表情恐怖，意识丧失。第32页药品观测护士不但要遵医嘱安全正确给药，并且要注意观测多种药品疗效和毒副作用。特殊药品治疗患者观测（利尿剂、抗生素、胰岛素、高危药品）熟悉药品药理学知识。用药时严格查对制度，精确掌握剂量，注意给药浓度、速度和办法，用药过程中随时观测效果及反应，同步对病人血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观测第33页甘露醇外渗情况血压观测（血压过低者慎用，平卧者起身时注意头晕摔倒）颅内高压者用后脱水效果尿量观测（10min开始发挥作用，2-3h利尿最强，每h最少100ml尿量，<60ml为效果不佳或有脱水情况，无尿也许肾衰竭电解质紊乱（低血钾，低血钠）心肺功能（诱发心衰）第34页头孢类过敏反应胃肠道（头孢他定显著，避免空腹）药品热肝肾损害神经系统（头痛头晕）局部