糖尿病肾病的分期与筛查

糖尿病肾病分期与筛查第1页糖尿病肾病（DN）自然病程DN病程中主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）和肾小球滤过率（GFR）变化。Mogensen曾根据T1DM病理生理过程将DN分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。第2页糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期肾脏肥大，RBF、GFR增加

1型GFR增加20%～40%2型GFR增加15%（PimaIndian）（与年纪有关）尿蛋白排泄率正常应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加血压正常高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转第3页糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期GFR正常或增高一过性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高

病程大于2年者运动后UAE可显著增加病程不大于2年者UAE无显著增加血压正常

基底膜增厚，系膜基质增加第4页糖尿病肾病Ⅲ期-早期糖尿病肾病1型糖尿病23年以上连续性MAU（AER＞30mg/24h或＞20μg/min）肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最故意义）,小动脉壁玻璃样变GFR升高或正常血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不降第5页糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期（1）1型糖尿病23年后，临床糖尿病肾病初始阶段临床白蛋白尿：尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h血压升高肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化GFR减少，血肌酐从正常基线逐渐升高第6页糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期（2）再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期）大量蛋白尿：肾病综合征水平蛋白尿显著高血压肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响

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未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/(min·year)

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纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3-5.7ml/(min·year)第7页糖尿病肾病Ⅴ期-终末期肾功能衰竭再经1～3年发展至ESRD弥漫性肾单位硬化(毁损)健存肾单位数(肾小球滤过率)<正常值10%由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少第8页10/10/2023第9页10/10/202302511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压功能变化

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑肾体积构造变化进行性加重

↑肾小球基底膜厚度系膜扩张肾小管萎缩、扩张DN自然病程第10页Mogensen

DN分期评价特点大体上反应了DN发展过程中病理变化、GFR及蛋白尿排泄率之间关系。以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR从100%下降至25%（30%）下列。各临床分期没有GFR诊断切点，大学本科教材第6版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率连续在20~199ug/min;IV期：临床肾病，尿白蛋白连续＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒症…大学本科教材第7版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率连续在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常;IV期：临床肾病，尿白蛋白连续＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒症…第11页MogensenDN临床分期背景在早期某些临床研究中，发觉MAU时肾脏已经发生显著病理损害，因此MAU是肾脏病变标志。VibertiGC,etla.Raisedarterialpressureinparentsofproteinuricinsulindependentdiabetes.BrJMed295:515-517,1987BrazilayJ,etal:Predispositiontohypertension:RiskfactorsfornephropathyandhypertensioninIDDM.KidneyInt41:723-730,1992第12页MogensenDN临床分期背景Hasslacher等报告，成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病过程相同。292例T1DM患者和464例T2DM患者：在诊断DM26年之后，T1DM患者发生蛋白尿（>0.5g/24h）概率为28%，T2DM为27%；连续性蛋白质尿３年之后，Scr>124μmol/l累积发生率在两种DM都为41%。HasslacherC,etal.SimilarrisksofnephropathyinpatientswithtypeIortypeIIdiabetesmellitus.Nephrol.Dial.Transplant.4,859–863(1989).第13页MogensenDN临床分期背景1980s，有4篇文献一致报告，T1DM患者出现微量白蛋白尿对于显性糖尿病肾病具有强力预报作用，6年之内微量白蛋白向临床蛋白尿转化率分别为5/8、7/8、12/14和7/7。在T2DM患者，9年期间其对应转化率为17/76。第14页MogensenDN临床分期背景这些研究缺陷：样本量小MAU和临床蛋白尿定义混乱只有1项研究搜集了每年AER动态变化白蛋白/肌酐比值、二十四小时AER在批内变异系数高达20%近23年来治疗进步，显著影响了MAU结局第15页

历史变迁与科学进步

对糖尿病肾病分期影响近年ACEI广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化:目前MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过MAU”。残留MAU事实上反应着比较严重肾损害阶段，而1980s自然MAU则反应是糖尿病肾病早期。第16页MogensenDN临床分期在T2DM虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病过程相同，不过T2DM患者肾脏病理变化显然受到年纪、肥胖、大血管病变、种族以及高血压影响。Fioretto,P.etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia39,1569–1576(1996).第17页尤其提醒根据MAU对糖尿病肾病进行临床分期标准不适用于非糖尿病患者;非糖尿病患者出现MAU,只意味着血管内皮损伤和心血管疾病风险，并不预示有肾脏疾病发生。第18页美国肾脏病基金会慢性肾病分期美国肾脏病基金会慢性肾脏病分期：基于慢性肾脏疾病质量结局（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）考虑第19页2023年,美国肾脏病基金会(NKF)“CKD”概念无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且连续时间≥3个月都可诊断为CKD；肾损害指肾脏构造或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)减少慢性肾脏病体现:病理异常;血或尿成份异常；影像学检查异常;肾功能下降（GFR<60mL/min,伴或不伴肾损害）。第20页一、慢性肾脏疾病定义及分期

（一）慢性肾脏病定义：1、肾脏损伤（肾脏构造或功能异常）≥3个月，能够有或无GFR下降，可体现为下面任何一条：病理学检查异常血尿成份异常影像学检查异常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤第21页第22页两种糖尿病肾病分期区分1期与5期具有相同定义Mogensen2、3、4期完全基于微量白蛋白尿发展特性KDOQI-CKD分类则完全基于GFR变化第23页评定GFR办法临床上估计和测定GFR办法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异,在大量临床试验资料基础上,指南推荐应用估计GFR(eGFR)作为评价肾功能指标。虽然血肌酐并不是反应肾功能可靠指标,尤其是在CKD1期和5期,不过目前应用方程(MDRD方程或Cockcroft-Gault方程)根据血肌酐估计eGFR仍然是估算GFR最佳临床办法。第24页通大附院333例糖尿病患者

CG-GFR与LogACR之间散点图第25页通大附院333例糖尿病患者

MDRD-GFR与LogACR之间散点图第26页通大附院333例糖尿病患者

CyC-GFR与LogACR之间散点图第27页第28页第29页K/DOQICKD分期与中国CRF分期比较K/DOQICKD分期比中国CRF分期多出一期,即CKD1期－肾功能正常阶段。在此阶段已经存在肾损伤但GFR尚未下降。由于肾脏具有极大代偿功能,出现GFR下降时(CKD2期后来),已有超出50%肾单位受到损伤。在此阶段应当着重进行原发病发觉、诊断治疗和CKD/心血管疾病(CVD)进展高危原因控制。第30页两种分期体系比较第31页