癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点课件

癌痛规范化诊断流程

及病历评审标准青岛大学医学院从属医院肿瘤科第1页1.

医院示范病房组织落实情况(10分)

(1)组织机构(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理评定(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)

(2)疼痛评定(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）2（63分）第2页癌痛规范化诊断流程第3页诊断流程1疼痛筛查2疼痛评定3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评定第4页1疼痛筛查第5页疼痛筛查疼痛---深入全面评定无痛---后续随访筛查

第6页2疼痛评定第7页疼痛评定评定根据：患者主诉评定标准：常规、量化、全面、动态第8页常规评定医护人员积极问询有没有疼痛常规评定疼痛病情进行对应病历统计列入护理常规监测和统计内容鉴别爆发痛原因入院8小时内第9页体温单第10页量化评定近来二十四小时最严重及最轻疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内第11页量化评定面部表情评定计表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)第12页无可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰连续疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药连续剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS第13页全面评定疼痛经历：部位、性质、强度（量化评定）、时间、加重和缓和原因、伴随症状、目前治疗情况（药品、疗效、副作用）主要脏器情况（体格检查+试验室和影像学检查）社会心理原因既往史入院二十四小时内（自评表要求8小时内）入院3天内或稳定后不少于2次/月第14页BPI表第15页3疼痛诊断第16页疼痛诊断病因肿瘤有关性疼痛抗肿瘤治疗有关性疼痛非肿瘤原因性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征第17页4规范治疗第18页治疗办法病因药品止痛非药品治疗第19页轻度（1-3）分第20页中度（4-6分）、重度（7-10分）第21页药品转换——等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h（即4.2mg/贴），q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h第22页药品转换示例老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛NRS4-5分既往用药：芬太尼透皮贴剂8.4mg*2贴美施康定90mgq12h氨酚羟考酮1片tid第23页原二十四小时药品总量转化为奥施康定147.5mgq12h给予起始剂量：奥施康定120mgq12h原药品转换比率奥施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奥施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奥施康定20mg60mgq12h氨酚羟考酮1片tid含羟考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h第24页阿片药品剂量滴定目标充足、迅速疼痛控制确定药品合理治疗剂量确保不一样药品及剂型转换平稳过渡全程掌握疼痛解救量第25页何时需要滴定未用过阿片类药品患者需要阿片类药品治疗对弱阿片类药品疗效不满意，需要强阿片类药品治疗患者已经接收强阿片类药品患者由于疼痛强度增加或出现新急性痛，需要更高剂量由于之前长期用药不足，需要高强度迅速干预患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2023第26页滴定流程I速效吗啡滴定根据卫生部《癌症疼痛诊断规范（2023年版）》与NCCN指南略有不一样第27页滴定流程II奥施康定滴定流程38%为速效成份参照卫生部《癌症疼痛诊断规范（2023年版）》速效吗啡解救第28页奥施康定剂量滴定办法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛临床指征（未达成患者目标）阿片类药品未耐受阿片类药品耐受给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应计算前二十四小时所需阿片类药品总量，转化为等效奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用60分钟达峰）第29页给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应疼痛评分7-10分疼痛评分降至4-6疼痛评分降至1-3增加50%-100%速释吗啡给予相同剂量速释吗啡解救不需处理；12小时后反复相同剂量奥施康定假如2-3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定办法（第二步）疼痛评分控制至1-3第30页次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定办法（第三步）第31页滴定流程II奥施康定滴定流程38%为速效成份参照卫生部《癌症疼痛诊断规范（2023年版）》速效制剂解救第32页预防处理不良反应便秘：同步处方通便药品恶心、呕吐眩晕过度镇定瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制第33页患者及家属宣传教育疼痛缓和非常主要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关主要疼痛大多可通过药品缓和按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适药品及合适剂量第34页难治性疼痛处理三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊第35页5动态评定第36页动态评定疗效：每日评定最少1次爆发痛随时评定不良反应：对症处理第37页疗效目标患者疼痛评分≤3分二十四小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标123第38页6出院随访第39页出院随访电话随访门诊就诊统计疼痛日记第40页病历规范化治疗体现现场检查根据第41页第42页入院统计现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征第43页第44页首程全面评定需在二十四小时内完成提议入院统计/首程中统计或入院后二十四小时内初次上级医师查房分析统计诊断计划中有评定及治疗第45页第46页日常病程时间：体现常规、动态评定疼痛不稳定----分析统计更换药品----分析统计疼痛稳定----最少每3日统计内容：体现量化、全面评定NRS评分癌痛、治疗及不良反应第47页更换药品第48页疼痛稳定期再次全面评定第49页药品加量第50页疗效及副作用第51页爆发痛有爆发痛及时统计病程爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓和、缓和后NRS评分目前治疗是否需要调整第52页加用其他治疗第53页难治性疼痛专科会诊多