消化内科病历分析

消化内科病例分析浙江省新华医院

刘英超第1页考评内容①总结患者病史特点（5分）②给出临床诊断及其根据（5分）③给出鉴别诊断及其根据（10分）④需要做那些深入检查（5分）⑤给出治疗标准、措施及其根据（5分）⑥分析涵盖解剖、病理、病生等发病机制（10分）⑦给出治疗过程中医患沟通内容（5分）⑧给出该患者出院指导（5分）第2页病史一般情况：患者男性，务农，江西人，主诉：呕血伴解柏油样便1天现病史：患者1天前无显著诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少许新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当初无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点第3页病史瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有显著心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为深入明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其他疾病史。第4页病史个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。婚育史：无殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。第5页病史有没有需要补充病史？如否认有心脏病史，否认有服用药品史，否认有毒物长期接触史。尚有其他要补充？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。第6页专科体格检查神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌担心及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。第7页病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。第8页有关诊断初步诊断：上消化道出血失血性休克1.消化性溃疡？2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病变？第9页鉴别诊断1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜深入证明。第10页最有也许诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克第11页有关肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一种常见慢性肝病，可由一种或多种原因引发肝脏损害。详细体现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种变化反复交错进行，成果肝小叶构造和血液循环途径逐渐被改建，造成肝硬化。该病早期无显著症状，后期则出现一系列不一样程度门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

第12页肝硬化病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g酒即可引发血清谷丙转氨酶升高，若连续大量饮酒达23年以上，75%可发生肝硬化。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药品，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。第13页肝硬化病因胆汁性肝硬化循环障碍(淤血)性肝硬化:由于多种心脏病引发慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。营养不良性肝硬化隐源性肝硬化第14页

肝硬化症状

早期肝硬化在临床上无任何特异性症状体征，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高压，体现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉血管壁薄，很易破裂造成消化道大出血。3.出血倾向及贫血。4.内分泌失调。第15页补充辅助检查血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L第16页深入辅助检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。2.监测血常规及凝血指标变化。3.必要时血氨检查。4.做某些术前有关准备，如乙肝三系及输血四项。第17页病情进展

患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2023mL,伴有神志冷淡，血压下降，血压降至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？第18页下一步治疗办法三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂食管静脉,而达成止血目标。压迫12h后口服20～30mL石蜡油(豆油或香油),30min后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观测,定期抽吸胃管有没有血液,如有出血继续牵引;观测24h如无再出血,口服20～30mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃第19页下一步治疗办法囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超出3天。此法操作简易,可达成临时止血效果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有显著胸闷等情况。第20页下一步治疗办法内镜止血：有条件医院,在纠正休克同步,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药品减少门脉压基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够术前准备和完善急救措施,备好止血药品和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min,收缩压<90mmHg或较基础收缩压减少程度大于30mmHg、血红蛋白<50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L后再行检查。第21页下一步治疗手术治疗：应用上述办法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，办法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。第22页病情变化

通过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管72小时后拔出，并胃镜检查提醒“食道胃底重度静脉曲张”。第23页病情进展但患者又有其他情况变化：1.患者腹胀显著，B超提醒大量腹水，怎麽办？2.患者在几天不排便后出现嗜睡，有没有肝性脑病也许？第24页腹水病因门静脉压力增高：超出300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸取减少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗入压减少，致血液成份外渗形成肝硬化腹水。淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗入至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L)，超出胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。

第25页腹水病因继发性醛固酮增多致肾钠重吸取增加。抗利尿激素分泌增多致水重吸取增加。有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性减少，从而造成肾血流量、排钠和排尿量减少。第26页腹水治疗对于初次腹水，并且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药患者，在住院期间应卧床休息，禁盐，限入量不大于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最佳。如无显著疗效，可改用利尿药。利尿药：安体舒通为首选药品，与醛固酮竞争受体，每天最大量400—600mg，但要逐渐增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，同安体舒配适用，百分比为安体舒：速尿=100mg：40mg。第27页腹水治疗排放腹水法

：一次性量问题，要根据患者身体情况定，如身体情况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，尤其是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可输白蛋白以扩容。白蛋白应用：对有低白蛋白血症腹水患者，补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少。第28页腹水治疗腹水浓缩回输：可保存部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但要严格掌握适应症。经肝静脉门体分流术(TIPS)：对于难治性腹水有效，但多用于肝移植前。第29页肝性脑病：要求简单掌握诱因：是门体分流性脑病（Port－systemicencePhabPathy），由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出体现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。第30页肝性脑病分期第31页肝性脑病分期一期（前驱期）轻度性格变化和行为矢常，应答尚精确，但吐字不清较迟缓，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期易被忽视。

第32页肝性脑病分期二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。不能完成简单计算和智力构图，反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特性性异常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但能够唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。

第33页肝性脑病分期

四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，多种反射消失，肌张力减少，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图显著异常。

第34页肝性脑病治疗调整饮食构造：肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。慎用镇定药：巴比妥类、苯二氮卓类镇定药可激活GABA/BZ复合受体。纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。第35页肝性脑病治疗止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病主要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取下列措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。其他如患者有缺氧应予吸氧低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。

第36页肝性脑病治疗减少或拮抗假神经递质支链