急性肾功能衰竭业务学习

急性肾功能衰竭ICU---刘文洁1第1页肾脏生理功能排泄代谢废物调整水、电解质酸碱平衡内分泌功能人体废水处理车间第2页概念

急性肾衰

是指由于多种病因引发肾功能在短期内（数小时或数日)急剧下降,出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱临床综合征。本综合征包括肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰，临床以急性肾小管坏死(ATN)多见。

来时，急忙；来势，汹汹！3第3页

【分类】

广义急性肾衰竭

①肾前性（肾脏低灌注）②肾性（肾脏本身疾病）③肾后性（尿路梗阻）

狭义急性肾衰竭：

急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）记住，是ATN，不是银行ATM哦~~4第4页【病因】1．肾前性(1)血容量减少

(2)有效动脉血流量减少肾脏血流动力学变化2．肾性肾实质损伤如急性肾小管坏死3.肾后性急性尿路梗阻5第5页肾前性ARF病因绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学变化第6页肾性ARF病因有毒植物生物毒素肾毒性药品造影剂损害第7页尿路梗阻，排尿不畅肾后性ARF病因尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤第8页肾性急性肾衰竭常见病因及百分比中华医学网调查数据（2023年）9第9页【发病机制】肾前原因（休克、心衰等）肾性原因（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后原因（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等10第10页临床体现起始期维持期恢复期临床分期第11页一.起始期进展快，历时短，仅数小时至1--2天早发觉，早治疗，肾损害可逆转二.维持期

典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周三.恢复期数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害

【临床分期】

12第12页一、起始期以原发病症状和体征为主要体现【临床体现】

并有典型氮质血症体现：

1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最显著）

2.食欲下降、恶心、呕吐

3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样13第13页

尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）

蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）

血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿出现尿毒症体现

【临床体现】二、维持期14第14页1.全身并发症血液

消化

呼吸循环神经临床体现第15页恶心、呕吐腹胀、腹泻消化道出血

消系统化第16页咳嗽、咳痰

胸痛、憋气呼吸困难

呼吸系统第17页

心力衰竭

肺水肿心律失常

循环系统第18页

意识障碍、昏迷

抽搐、躁动神经系统第19页

出血倾向

贫血血液系统第20页

尿量变化：少尿：＜400ml/24h无尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h

代谢性酸中毒生成过多、排酸减少

高钾血症组织分解、排钾减少

低钠血症水潴留、稀释性低钠

2.水、电解质、酸碱平衡紊乱第21页尿量增多（肾功能开始恢复标志）尿量可达3~5L/d(连续1~3周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量显著增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床体现】三、恢复期22第22页【试验室检查】1.血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++

血尿、管型尿

3.影像学检查X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因肾性ARF）23第23页ARF治疗标准（1）排除任何引发肾功能变坏原因如避免使用肾毒性抗菌素

纠正肾前性原因

努力维持一定尿量第24页ARF治疗标准（2）支持及对症治疗(1)每日2次检测生化指标，必要时随时反复高热卡35～50千卡/kg/d

低蛋白0.6～0.8g/kg/d（非透析）

透析时1～1.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少于100克GS第25页支持及对症治疗(2)维持水平衡：限钠、限水

入水量=基础补液量+显性失液量

基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).一般为400-500ml

或使体重下降0.5kg/d纠正酸中毒心衰扩血管减轻前负荷必要时透析感染ARF治疗标准（2）第26页ARF治疗标准（3）高钾治疗办法 机制 发生作用 连续时间 限制原因10％葡萄酸钙直接反抗 立即 短暂 Ca负荷10-30ml NaHCO3 重新分布数分钟 数小时 盐碱负荷45mMol高渗糖-胰岛素重新分布数分钟 数小时 低血糖容量降钾树脂 透析疗法 排出 数小时数小时第27页ARF凡符合下列任何一项者，均应采取透析治疗。无尿、少尿超出48小时BUN100mg/dl(21.4mmol/l)Scr6mg/dl(442Umol/l)K+6.5mMol/LHCO3－

15mMol/L显著水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征ARF透析指征第28页ARF透析方式间断血液透析

(intermittenthemodiaysis,IHD)

连续肾脏替代治疗

(continuousrenalreplacement

therapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液净化技术一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内多种有害以及多出代谢废物和过多电解质移出体外，达成净化血液目标，进而纠正水电解质及酸碱平衡。第29页预后死亡率高无并发症死亡率7-23%，多脏器衰竭50-80%

第一位感染其次心血管并发症再次呼吸衰竭

第30页预防积极治疗原发病，清除危险原因。如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰发生率

1再应用碘造影剂前合适补充液体

2在某些特定手术前合适补充液体

3在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分

4肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄

5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药

第31页慢性肾衰竭分期分期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（百分比%）约50%～80%约25%～50%约10%～25%约10%下列内生肌酐清除率（ml/min）80～5050～2525～10＜10血肌酐µmol/L正常（133-177）高于正常＜450450～707＞707临床症状无症状一般无显著症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较显著，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床体现和血生化异常十分显著第32页【健康指导】饮食与营养指导：1.严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”2.根据病情限制蛋白质摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已减少至28.56mmol/L以下,可自由进食。3.限制钾、钠、镁、磷摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.适本地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食无须限制钠盐摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。33第33页【健康指导】休息与活动指导：

1.急性期应卧床休息，保持安静，以减少新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏负担

2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量

3.调整心态，