传染病孕产妇的管理与乙肝母婴阻断

传染病孕产妇的管理

与乙肝母婴阻断措施首都医科大学附属北京佑安医院刘颖传染病孕产妇的管理管理传染源传染病报告制度接触者：检疫、临床观察、药物预防、预防接种切断传播途径爱国卫生运动、除“四害”、消毒保护易感人群加强营养、锻炼身体提高免疫力预防接种传染病管理孕产妇管理

孕产妇系统保健三级管理医院三级分工（市、区、街道）妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）农村三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）使用孕产妇系统保健手册（降低“三率”）孕产妇死亡率围生儿死亡率病残儿出生率对高危妊娠进行筛查、监护和管理（提高“三率”）高危妊娠检出率高危妊娠随诊率高危妊娠住院分娩率率传染病孕妇定点医院分娩之争是科学还是独裁？是歧视还是关怀？是自愿还是强迫？是有益还是有害？传染病孕产妇管理的难题患者方面：医学常识缺乏就医困难社会压力家庭压力经济问题心理问题传染病孕产妇管理的难题医院方面：收治能力床位人员技术力量科室间协作医院间协作经济利益传染病孕产妇规范管理的意义提高母婴传播阻断成功率降低孕产妇死亡率控制院内交叉感染保护健康人群减少医护人员职业暴露减少医疗纠纷法律法规《传染病防治法》第五十条规定：县级以上人民政府应当加强和完善传染病医疗救治服务网络的建设，指定具备传染病救治条件和能力的医疗机构承担传染病救治任务，或者根据传染病救治需要设置传染病医院。《传染病防治法实施办法》规定：对患有病毒性肝炎等传染病的患者或者病原携带者应予以必要的隔离治疗。《消毒管理办法》《医院感染管理办法》

卫生部办公厅文件预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案实施方案制定的依据《中国艾滋病防治条例》《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2011-2015》《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》《全国乙型病毒性肝炎防治规划》措施广泛开展健康教育，预防育龄妇女感染。提供艾滋病、梅毒和乙肝监测与咨询服务。加强感染孕产妇及所生儿童孕产期保健和儿童保健。为艾滋病、梅毒和乙肝孕产妇及所生儿童提供干预措施。为艾滋病、梅毒和乙肝孕产妇提供关怀和支持。

职责与分工

卫生行政部门的职责与分工妇社司：组织协调与管理医政司：协调相关诊疗工作疾控局：相关检测的组织协调规财司：经费的统筹安排和管理职责与分工医疗卫生机构的职责与分工各级妇幼保健机构各级疾病控制机构各级医疗机构各级医疗机构的职责

各级医疗保健机构结合常规孕产期保健、产科和儿童保健工作，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的医疗和技术服务。为所有孕产妇提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测与咨询。对感染的孕产妇实行首诊负责制，为艾滋病感染孕产妇及其所生儿童提供抗病毒药物应用、安全助产、喂养指导、儿童定期随访与检测、预防性应用复方新诺明、婴儿早期诊断的血标本采集及转运等服务和干预措施。为梅毒感染孕产妇提供规范治疗，为其所生儿童提供预防性治疗及梅毒感染状况监测。各级医疗机构的职责为乙肝病毒表面抗原阳性的孕产妇所生儿童在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。严格规范相关药品、试剂，特别是乙肝免疫球蛋白的存储和使用，保障其安全的使用和有效性。参与并接受预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的相关技术指导和培训，负责收集、上报相关信息资料。

技术保障

加强服务能力建设

各级卫生行政部门应当规范承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的医疗卫生机构的资质和人员准入，加强医疗卫生机构产科及实验室的建设。有计划地开展国家、省、地市、县、乡村的逐级培训。所有承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务的相关人员都应当定期接受相关的专业技能培训。国家级专家技术指导组负责编写全国统一的培训教材，各省（区、市）根据实际需要确定培训内容和培训形式。

技术保障规范实验室检测技术和检测服务各级卫生行政部门应当充分整合并利用当地卫生资源，建立和健全符合本地区特点的、综合的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关检测服务制度及流程。各级医疗卫生机构应当按照《全国艾滋病检测技术规范》、《全国艾滋病检测工作管理办法》等有关文件要求开展相关检测服务；配备必要的检测设备和合格的检验人员；加强实验室管理，完善相关工作制度，严格实验室质量控制，保障工作顺畅运转

技术保障

预防医源性感染及职业暴露

承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的医疗卫生机构，应当遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。

各级医疗机构应当按照有关要求，建立健全职业暴露防护及应急处理机制，并与当地的疾病预防控制机构建立联系。发生职业暴露后，尽快进行暴露情况的报告和登记，及时采集暴露案例的信息，进行暴露评估，确定是否需要使用相应的预防性药物及进行流行病学监测。

我们的工作孕前咨询孕期保健孕妇分娩产后康复和计划生育指导哺乳育儿产后随访和后续治疗母婴阻断效果的追踪传染病孕产妇管理重点初次孕检发现传染病孕妇建议其到专科医院确诊确诊后严密监测，定期孕检，适当增加孕检次数患者病情加重超出当地救治能力时及时转诊对从未做过孕检者产前留取血样并注意防护对新生儿阻断效果加强追踪充分与患者及家属沟通，避免医患纠纷

传染病孕产妇的规范化管理有益于国家、社会、家庭、个人和后代，同时也减少了医护人员的职业暴露。做好这项工作需要多方面的共同努力，从事妇产科和传染病专业的医务工作者负有不可推卸的责任。让我们为传染病孕产妇这个特殊群体的康复及其后代的健康作出不懈的努力！乙型肝炎母婴阻断惊人数据全球乙肝病毒感染者约20亿，占世界人口1/3，其中慢性携带者3.5亿。全世界每年死于乙肝者达100万以上。HBV感染年龄越小，变成慢性携带者的几率越高。乙肝是一种进展性疾病，感染HBV15-50年最终可发展为肝硬化或肝癌。所有原发肝癌的60%-80%由HBV感染所致。阻断母婴传播是全面控制乙肝流行的关键

严峻国情乙型肝炎已成为我国严重的公共卫生问题。我国人群感染HBV者7-8亿，占全国人口的60%。其中乙肝慢性携带1.2-1.3亿，占全国人口的10%。我国人群乙肝慢性携带者中40%-50%由母婴传播所致。我国HBV感染导致每年约28万人死亡。“十一五”国家对乙肝研究投入人民币十个亿乙肝患者一生用于诊断治疗的费用约几万到几百万

乙肝病毒感染研究大事记1965发现“澳大利亚抗原”，随后确定为HBV标志物。1970Dane等鉴定了HBV的病毒颗粒，称为Dane氏颗粒。1975制备血源HB疫苗并开始现场试用。1975研制HBIG被动免疫的保护作用。1985证实了HBV宫内感染的存在约占5%-16%。1986第一个基因重组HB疫苗进入市场开始了乙肝疫苗接种。1993拉米呋啶开始临床试验。1999美国和中国先后批准拉米呋啶进入市场。乙肝母婴阻断的意义我国每年约200万新生儿因母婴传播感染HBV，围产期感染者中90%将发展为HBV慢性感染。

婴幼儿期感染者中25%-30%发展为HBV慢性感染。无阻断措施:单一HBsAg母婴传播率60%HBsAg/HBeAg双阳者母婴传播率

90%-100%现行阻断措施：阻断率可达95%-97%我国乙肝免疫预防里程碑1992.01.01

2002.01.01

2005.06.01新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但须支付手续费约10元人民币新生儿HBV疫苗接种完全免费卫生部颁布2001到2010年

防治乙肝的具体目标5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原携带率降至1%以下。全人群乙型肝炎表面抗原携带率降低至7%以下。全人群乙型肝炎表面抗原携带率已低于7%的省份应进一步降低一个百分点。认识乙肝病毒

HBV是已知真核细胞中最小的DNA病毒嗜肝病毒

宿主范围窄对外界抵抗力强不敏感：热：37℃5天56℃6小时低温：－20℃可存活20年干燥：紫外线：一般消毒剂：敏感：65℃10小时煮沸10分钟高压蒸汽0.5％过氧乙酸环氧乙烷戊二醛碘伏HBV感染过程HBV蛋白的组成

HBV基因组编码合成的病毒蛋白有两类：结构蛋白（外膜蛋白、核壳蛋白）：用于组装完整的病毒颗粒。

功能蛋白（Ｐ蛋白、Ｘ蛋白）：用于病毒的复制过程。HBV蛋白的作用外膜蛋白（结构蛋白)—HBsAg：构成病毒外膜附着和浸入肝细胞使病毒由细胞内向细胞外分泌进入血循环引起宿主保护性应答（制备乙肝疫苗）

患者血流中含完整病毒颗粒、小球型颗粒和管型颗粒。双阳者每毫升血液含108个病毒颗粒，1010个管型颗粒，1013个小球型颗粒。

HBV蛋白的作用核壳蛋白（结构蛋白）—HBcAg、HBeAgHBcAg：构成病毒核壳HBeAg：既不构成病毒，也不参与复制其有分泌功能，可分泌至细胞外在血中与白蛋白结合，逃避免疫清除，从而在人体中长期储存。HBV体内分布情况肝脏>血液>唾液>乳液>汗液>羊水>生殖道分泌物10-8毫升含乙肝病毒的血液即可引起感染人体内存活时间文献报道：HBV在体内平均存活时间为36.6小时病人体内的HBV日更新率为48%了解母婴传播

定义

母婴传播是指乙肝或HBV长期携带的母亲在产前（孕前、宫内）、产程中和产后一段时期通过多种途径和方式将HBV传给胎、婴儿，并造成婴儿不同程度感染状态的过程。传播方式

孕前感染

HBV通过受染的卵子传播。受精卵（父婴）卵子中检出HBV-DNA传播方式宫内感染是免疫失败的重要原因高危因素病毒因素：胎盘渗透学说：胎盘感染学说：感染学说：

传播方式产时感染（最主要）胎儿通过产道时吞咽含HBV的分泌物、血液、羊水或破损皮肤粘膜接触母血。传播方式产后感染：通过日常接触，如乳汁、唾液、破裂的乳头出血感染新生儿及婴儿口腔。掌握阻断措施定义

乙肝母婴阻断是指在孕前、孕期、产时和产后采取一些措施，减少乙肝病毒由母亲传给胎儿及新生儿的方法。阻断用药乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白（HBIG）拉米夫啶替比夫啶阻断措施孕前阻断孕期阻断产时阻断产后阻断母乳喂养的条件母血清HBV-DNA<105copies/ml乳汁HBV-DNA<105copies/ml产妇无乳腺炎、乳头皲裂、肝功异常等婴儿已采取免疫措施,并确保完成全程免疫婴儿口腔粘膜及食道粘膜无破损母婴阻断效果随访新生儿接种乙肝疫苗前抽取静脉血检测乙肝五项滴度。全程免疫结束后，于出生第7月复测乙肝五项滴度，若抗HBs>100为阻断成功。抗HBs<100者加强注射乙肝疫苗20ug。一岁时复测乙肝五项滴度。此后每3-5年复测乙肝五项滴度，必要时复种乙肝疫苗。免疫措施与保护率单用乙肝疫苗：双阳母亲新生儿保护率45%，加大剂量可达80%。生后立即注射乙肝疫苗+HBIG，保护率可达92%。生后一个月加强注射一次HBIG，保护率可达97%。免疫失败的原因宫内感染先天遗传因素免疫耐受乙肝疫苗剂量不足乙肝疫苗失效未按免疫程序接种可喜数字国家卫生部统计我国自92年开始乙肝计划免疫至06年人群乙肝疫苗