HPV感染剖析医学讲座

HPV感染

妇产科检测意义HPV（人乳头瘤病毒）感染能够引起宫颈上皮内瘤变（CIN）及子宫颈癌的发生，并且不同HPV型别的致病能力也存在差异，高危型别HPV持续感染是促使子宫颈癌发生的最主要因素。因此，HPV感染检测作为宫颈癌及其癌前病变的常规筛查手段已逐渐在临床推广。HPV生理特性HPV是环状双链DNA病毒。目前已有120余种基因型被确定，其中30种涉及生殖道感染。不同类型的HPV感染可导致不同临床病变。根据生物学特性和致癌潜能，HPV分为高危型和低危型。HPV生理特性高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等与癌及癌前病变相关。低危型如HPV6、11、42、43、44等与轻度鳞状上皮损伤和泌尿生殖系统疣相关。HPV生理特性HPV具有高度宿主特异性，适于在温暖潮湿的环境生长，主要感染人体特异部位皮肤、粘膜的复层鳞状上皮。性接触是主要传播途径,直接的皮肤-皮肤接触是传播最有效的途径，病毒不通过血液或体液传播（例如精液）。会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的。病期在3个月左右传染性最强。其他途径如接触传播或母婴直接传播不能排除。HPV生理特性HPV感染率的高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯，性活跃妇女的HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18-28岁。大部分妇女的HPV感染期比较短，在2-3年，一般在8-10个月便可自然消失，大约只有10-15%的35岁以上的妇女呈持续感染状态，这种持续感染HPV的妇女，将有更高的患子宫颈癌的风险。图中绿色曲线代表HPV感染的比例，蓝色曲线代表宫颈癌前病变，黄色曲线代表癌的发生HPV生理特性感染HPV其实是一个常见的事情，从图中HPV感染的高峰大概是可以看出从青少年时期开始就一直有HPV感染的检出，因此可以说人人都是HPV感染的宿主，但是正常的情况下，HPV会被人的免疫系统清除，所以短暂的感染不是特别的事件，就类似于你得了一次感冒病毒的感染，甚至没有出现感冒症状，你的病毒就已经从体内被清除了。真正导致麻烦是那些持续存在的病毒感染，若是同一亚型的HPV病毒持续存在超过2年以上，那么就会有机会（注意：是有机会，不是必然）导致宫颈的癌前病变，从癌前病变发展到癌也是一个漫长的过程，通常需要10-15年的时间。

HPV感染与子宫颈癌及癌前病变的关系几乎所有的流行病学资料结合实验室的数据都强有力的支持高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的必要条件：1.99.7%的子宫颈癌中都能发现高危型HPV感染，高度病变（HSIL）中约97%为阳性，低度病变（LSIL）中的阳性率达61.4%。2.HPVDNA检测的滴度与子宫颈癌病变程度呈正相关。3.HPV感染与子宫颈癌的发生有时序关系，从感染开始至发展为子宫颈癌的时间间隔为10-15年，符合生物学致病机制。HPV感染与子宫颈癌及癌前病变的关系HPV的型别还与子宫颈癌的病理类型相关：子宫颈鳞癌中HPV16感染率约56%，子宫颈腺癌中HPV18感染率约为56%。HPV检测的临床价值1.与细胞学检查联合或单独使用进行子宫颈癌的初筛，有效减少细胞学检查的假阴性结果。《子宫颈癌筛查临床实践指南》指出高危型HPV检测已经作为子宫颈癌的初筛及异常细胞学结果处理的组成部分。《子宫颈癌筛查及早诊治指南》建议，有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应每年1次细胞学检查，连续两次细胞学正常可改至3年后复查，连续2次HPV检测和细胞学正常，可延至5-8年后复查。HPV检测的临床价值2.可根据HPV感染基因型别预测受检者患子宫颈癌的风险。如HPV16或HPV18阳性患者其ASCUS或LSIL转变为CINⅢ的概率远高于其他HPV型别阳性或未检出HPV者。细胞学阴性而高危型HPV阳性者，一般不作处理，但发病风险较高，对这类人群要坚持随访。HPV检测的临床价值3.对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞或腺上皮细胞（ASCUS）,应用HPV检测可进行有效的分流。在这些患者中，仅对高危型HPV检测阳性者需进一步进行阴道镜检查或活检，，对HPVDNA检测为阴性患者进行严密随访。HPV检测的临床价值4.对宫颈高度病变手术治疗后的患者，HPV检测可作为其疗效判断和随访监测的手段，预测其病变恶化或术后复发的风险。各级CIN保守治疗方法的总有效率为90-95%，治疗失败包括残存病灶、复发甚至进展为癌，切缘情况并不能成为治疗失败的可靠预测指标。研究表明宫颈锥切术后应用HPVDNA检测可预测残余CIN，并有很高的灵敏度和阴性预测值。手术后6-12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可减轻病人焦虑情绪，若术后HPV检测阳性，提示有残余病灶及有复发的可能，需严密随访。HPV检测的推荐筛查策略目前指南对于高危型HPV的筛查，在30岁以下的人群都是不建议的，因为一过性感染会比较常见，即便筛查是阳性了，过一段时间也会被清除的可能性很大。筛查的建议大概如下：

HPV检测的推荐筛查策略21岁以下不需要筛查21~29岁之间，每3年进行一次细胞学的筛查30~65岁，每5年进行一次HPV和细胞学的联合筛查，或者每3年进行一次细胞学的筛查。65岁以上，若之前的结果正常，可以停止筛查。HPV检测的推荐筛查策略具有高危因素和乙烯雌酚暴露史或细胞学结果≥ASCUS的年轻妇女应进行HPVDNA检测，同时建议HPVDNA初筛检测应从25-30岁开始。高危妇女人群定义为：HIV感染、器官移植、长期应用皮质激素的妇女。HPV阳性应该如何处理？

如果仅仅是HPV，TCT和阴道镜检查无异常，宫颈无病变，我们通常采取随访的方式。目前对于HPV的治疗，一方面我们可以采用抗病毒的药物治疗，另一方面就是要提高自身免疫力。提高免疫力有很多方法，一个是靠药物，比如干扰素；另外要注意饮食，加强身体锻炼，保持规律的生活。总之，对于HPV我们应该保持正确的心态，既不要放任不管，也不要过于恐慌。HPV阳性应该如何处理？推荐治疗方案：保妇康栓两枚每天一次每月自月经干净开始用16天连用3个月，停药一个月后复查。金舒喜（重组人干扰素ɑ2b阴道泡腾片）50万IU/片