脓毒症心肌病生物标志物的诊断价值公开课一等奖课件省赛课获奖课件

脓毒症心肌病生物标志物诊断价值副标题第1页序言脓毒症心肌病（SIC）是脓毒症患者发生，与缺血损伤无关急性心功能障碍，其诊断尚缺乏统一标准。某些生物学标志物能够反应心脏损伤程度，对早期诊断脓毒症心肌病具有一定辅助价值。第2页脓毒症心肌病有关概念SIC不是一种独立疾病，是脓毒血症一种并发症。脓毒血症发生到一定程度及阶段，连续一段时间之后,可侵犯身体某些器官，如侵犯心脏，则称脓毒症心肌病，也称脓毒性心肌病、脓毒症心肌抑制或脓毒症心功能障碍（SIMD）。第3页脓毒症心肌病有关概念流行病学情况SIC最早报道于1977年，1984年Parkeret.al在ANNINTERNMED刊登文章，报道一组20例严重脓毒症病例，尽管所有病例分钟心输出量增加，但其中10例射血分数（EF）<0.40（平均0.32士0.04），并于10天后开始逐渐恢复，7例死亡者没有一例病例EF<0.40。作者以为，脓毒症时EF下降十分普遍，但似乎和死亡没有确切关系。第4页脓毒症心肌病诊断办法脓毒症患者中，SIC发生率也许超出50%。SIC发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌细胞坏死，造成左心室收缩和/或舒张失协调所致，也不是因慢性心肌劳累无力急性恶化。它在脓毒症发生之前并不存在，伴随危重病发生而出现，又伴随危重病治愈而恢复一种可逆性病变。第5页脓毒症心肌病诊断办法脓毒症心肌病是Sepsis/MODS过程中一种步骤，与Sepsis/MODS中其他器官功能障碍发生具有相同机制。心脏作为Sepsis/MODS过程中靶器官之一，炎症反应不但直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞线粒体功能、心脏肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等步骤，造成心功能障碍。第6页脓毒症心肌病诊断办法临床体现大部分SIC患者缺乏典型临床体现，因此识别率很低，很容易被忽视。重症患者可在脓毒症极早期发生SCl，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。第7页生物标志物在诊断中价值生物标志物包括肌钙蛋白（cTn）、B型利钠肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）、心脏型脂肪酸结合蛋白（HFABP），其中主要两个标志物检测是cTn和BNP。第8页生物标志物在诊断中价值cTn：调整心肌横纹肌收缩肌钙蛋白可分为肌钙蛋白C、肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ。肌钙蛋白不能穿透完整心肌细胞膜，因此在健康人血内肌钙蛋白T和肌钙蛋白Ⅰ几乎无法检测到。当心肌细胞损伤时，肌钙蛋白可在5~8h增高，12~24h可达顶峰，并且具有足够长诊断时间窗（肌钙蛋白Ⅰ可维持7~10d，肌钙蛋白T可维持10~14d）。肌钙蛋白具有较高敏感性和特异性。血清浓度与心肌损害范围呈正有关，具有“论断心肌损伤金标准”之称。第9页生物标志物在诊断中价值脓毒症时肌钙蛋白升高也许反应是血管损伤引发心肌细胞通透性增加甚至坏死变化。高敏感性肌钙蛋白（hsTnT）伴随脓毒症严重程度增加而升高，但其预后影响尚不明确。Rosio等报道了非存活者hsTnT升高，但与病死率无独立关系；Masson等发觉，第7天hsTnT升高和第2天比第１天升高>20%与病死率升高有关。第10页生物标志物在诊断中价值BNP：BNP是由心肌细胞合成具有生物学活性天然激素，主要由心室体现，同步也存在于脑组织中。脓毒症患者存在急性心室扩张，引发BNP释放主要机制为心室压力负荷和容量负荷过重或心室壁扩张。其他引发BNP水平升高原因包括脂多糖和细胞因子（如TNFa、IL1β等刺激BNPmRNA高体现）、中性肽链内切酶活力减少、肾功能障碍等。第11页生物标志物在诊断中价值心肌损伤第5天升高最显著，LVEF减少脓毒症患者与LVEF正常患者相比，升高更显著。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在脓毒症时也许升高，尤其是伴随疾病严重程度增加，并且在非存活者中升高也许性比存活者更大。有研究发觉，NT-proBNP>1163pg/ml为诊断心肌抑制截断点，其敏感性76%，特异性74%。第12页生物标志物在诊断中价值一篇有关BNP预测脓毒症预后研究表白，收缩性心肌功能减退大约出目前44%严重脓毒症和脓毒症休克患者，可伴有短暂低血压。BNP是早期探测心肌功能减退有效标志物，心肌功能减退伴伴随预后不良，连续高BNP显著增加死亡风险。第13页生物标志物在诊断中价值目前有关心肌损伤标识物研究多集中在与心肌病严重程度和预后方面。危重病时患者发生SIC病死率与发生心肌梗死病死率相称（40%vs42%），均高于TnI正常患者（15%）。与TnI正常危重患者相比，发生SIC危重患者发生低血压比率（75%vs50%）、需要机械通气比率（66%vs

27%）以及平均ICU滞留时间（5.3vs3.1d）均显著增加。第14页生物标志物在诊断中价值脓毒症心肌病患者往往有TnI升高，轻症患者除Tnl升高外，往往没有显著临床症状，也没有心电图、其他心肌酶学和心脏超声变化。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。部分患者除TnI升高外，可有ECG体现，如ST-T段压低、抬高，T波倒置等体现，甚至发生心律失常，如多种心动过速、传导阻滞、甚至猝死。第15页生物标志物在诊断中价值hsTNT：用于评价脓毒症患者病情里严重程度和预后，而非心肌病，为近来发展起来标识物。严重脓毒症者或者脓毒症休克患者，能够早期、全程测得，并有助于判断脓毒症转归，但不能作为独立预测原因。第16页生物标志物在诊断中价值一项比较脓毒症时Pro-BNP和急诊病死率评分（MEDS）对预后预测作用研究表白，Pro-BNP和MEDS评分在预测脓毒症患者1个月病死率方面均具有良好诊断精确性。然而，考虑到Pro-BNP具有较高敏感性、易得性和易计算性，它似乎能够被以为是筛查（急诊）ED脓毒症后高病死率患者合适工具。第17页总结脓毒症心肌病主要体现为左右心室可逆性扩张、心肌舒张/收缩功能下降，是脓毒症患者死因之一。脓毒症心肌病诊断有赖于病史和床旁超声心电图、生物学标志物等综合评定心脏功能。生物标识物在脓毒症时升高显著，反应了心脏功能受损或心肌细胞损伤，但受混杂原因限制，并不等同于SIC诊断，也不能提供