原发性高血压专题知识专家讲座

原发性高血压

(Primaryhypertention)

原发性高血压专题知识专家讲座第1页高血压分类1、原发性高血压（primaryhypertention)占95％

2、继发性高血压(secondaryhypertention)继发于一些疾病占5％原发性高血压专题知识专家讲座第2页血压分类及高血压诊疗标准类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)

理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（“轻度”）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90原发性高血压专题知识专家讲座第3页原发性高血压定义特点体循环动脉压升高为主要表现病因不明临床综合症又称高血压病原发性高血压专题知识专家讲座第4页在中国高血压情况

知晓率治疗率控制率

1991调查26.3％12.1％2.8％

1999门诊病人调查78％69％30％原发性高血压专题知识专家讲座第5页病因遗传学说：主要基因显性和多基因关联遗传家族聚集表型（程度、并发症及相关原因）环境原因：饮食精神应激其它：体重避孕OSAS原发性高血压专题知识专家讲座第6页机制血压调整：交感神经系统活性肾性水钠潴留肾血管阻力增高肾小球微小结构病变肾内肾外排钠激素降低潴钠激素释放肾素－血管担心素系统（RAS）系统性和局部性离子转运异常：钠泵、钙泵活性低下膜电位降低胰岛素抵抗：水钠潴留和交感亢进2-DM和HP共同病理基础其它原因血管内皮功效异常氧化应激动脉弹性减退原发性高血压专题知识专家讲座第7页病理改变心脏

心肌肥厚、心腔扩大脑组织脑小动脉硬化、血栓脑梗塞微小动脉瘤形成出血肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾小球内囊压增高视网膜

痉孪硬化出血和渗出血管原发性高血压专题知识专家讲座第8页外膜中膜内膜增厚原发性高血压专题知识专家讲座第9页向心性肥厚心肌原发性高血压专题知识专家讲座第10页中膜增厚内弹力层增生原发性高血压患者入球小动脉原发性高血压专题知识专家讲座第11页增厚内膜管腔脂质沉积粥样硬化冠状动脉原发性高血压专题知识专家讲座第12页脑动脉瘤原发性高血压专题知识专家讲座第13页高血压眼底改变出血、渗出原发性高血压专题知识专家讲座第14页临床表现及并发症普通临床表现

并发症：1、心脏病变

2、脑病变

3、肾脏病变

4、血管

原发性高血压专题知识专家讲座第15页普通临床表现有症状：4/5

头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、疲劳、气急、失眠体征血压波动A2亢进收缩期杂音和收缩早期喀喇音

原发性高血压专题知识专家讲座第16页恶性高血压以肾小动脉纤维样坏死为主要特征临床特点：①发病急，见于中青年②血压显著升高，DBP

130mmHg③头痛、视力含糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿④肾损害突出，连续蛋白尿、血尿及管型，肾功效不全⑤进展快速，可死于肾衰、脑卒中或心衰。原发性高血压专题知识专家讲座第17页高血压危象

严寒、担心、疲劳、停药、嗜铬细胞瘤诱发血压在短期内显著升高交感神经亢进，血儿茶酚胺过多头痛、烦躁、心悸、多汗，恶心、呕吐，视力含糊脸色苍白或潮红等一系列靶器官缺血症状。高血压脑病

急性脑血液循环障碍脑水肿和颅内高压

并发症原发性高血压专题知识专家讲座第18页并发症

心脏病变

左室肥厚、左室肥大、心力衰竭脑病变

脑出血、短暂脑缺血发作、脑血栓、高血压脑病原发性高血压专题知识专家讲座第19页向心性左室肥厚原发性高血压专题知识专家讲座第20页左心室肥厚心肌细胞原发性高血压专题知识专家讲座第21页颅内出血原发性高血压专题知识专家讲座第22页颅内出血CT扫描图象原发性高血压专题知识专家讲座第23页脑梗塞原发性高血压专题知识专家讲座第24页并发症

肾脏病变

蛋白尿、肾功效损害、肾衰血管

主动夹层并破裂致命

原发性高血压专题知识专家讲座第25页诊断测定血压要素：血压器校准平静、休息后、坐位上臂肱动脉未用药2次或以上非同日屡次血压平均值原发性高血压专题知识专家讲座第26页判别诊疗继发性高血压

肾实质病变肾动脉狭窄嗜细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症主动脉缩窄夜间呼吸暂停综合征原发性高血压专题知识专家讲座第27页危险度分层10年心、脑血管事件发生率低危：15%中危：15-20%高危：20-30%极高危：30%以上原发性高血压专题知识专家讲座第28页相关危险原因吸烟（smoke)高脂血症(hyperlipidemia)糖尿病(diabetesmelitus)年纪心血管疾病家族史（发病年纪女性＜65岁，男性＜55岁）

原发性高血压专题知识专家讲座第29页

靶器官损害/临床疾病

心脏疾病

左室肥大心绞痛心肌梗死曾进行冠脉旁路手术心力衰竭

脑血管疾病

脑卒中短暂性脑缺血发作

肾脏疾病蛋白尿血肌酐升高

周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病

视网膜病变：>Ⅲ级原发性高血压专题知识专家讲座第30页

危险度分层低度危险组：高血压1级无其它危险原因

中度危险组：高血压病2级高血压病1~2级同时有1~2个危险原因原发性高血压专题知识专家讲座第31页高度危险组：高血压病1级或2级，兼3种或更各种危险原因、兼患糖尿病或靶器官损害（TOD）高血压病3级，无其它危险原因

极高危险组：高血压病3级同时有1种以上危险原因或TOD高血压病1~3级并有临床相关疾病原发性高血压专题知识专家讲座第32页试验室检验尿常规B超肾、肾上腺血脂、血糖心电图胸片超声心动图原发性高血压专题知识专家讲座第33页左室肥厚劳损心电图表现原发性高血压专题知识专家讲座第34页左心室肥厚超声心动图原发性高血压专题知识专家讲座第35页试验室检验动态血压监测（ABPM）参考上限：24小时平均血压<130/80mmHg

白昼均值<135/85

夜间均值<125/75

夜间比白昼降低>10%

如<10%为昼夜节律消失原发性高血压专题知识专家讲座第36页高血压病治疗非药品治疗药品治疗原发性高血压专题知识专家讲座第37页目标和标准降低心、脑血管病发生和死亡率综合办法标准改进生活方式降压治疗对象血压控制目标原发性高血压专题知识专家讲座第38页非药品治疗合理膳食：

戒烟限酒低盐：日摄如小于6g；补充钾和钙：新鲜蔬菜和水果、牛奶低脂：热量《25%减轻体重：体重指数（IMB）（kg/m2）<25IR/HG/DM/LVH运动原发性高血压专题知识专家讲座第39页降压药品治疗标准1、采取最小有效剂量以取得可能有疗效而不良反应减至最小。2、24小时内血压控制平稳，长期有效制剂，降压谷峰比＞50%。3、联适用药，增大降压效果，降低不良反应。原发性高血压专题知识专家讲座第40页提升降压治疗依从性办法医师与患者之间建立良好沟通让患者与家眷知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现副作用

原发性高血压专题知识专家讲座第41页降压药分类1、利尿剂(diuretics)2、β受体阻滞剂(betablockers)3、钙通道阻滞剂(calciumchannelblock,CCB)4、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）5、血管担心素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptorblockerARB)原发性高血压专题知识专家讲座第42页利尿剂分类：噻嗪类：双氢克脲噻袢利尿剂：速尿螺内酯；安体舒通机制:降低血容量，激活RAAS，利尿剂抵抗局部钠代谢相关，血管壁Na+↓，造成细胞内游离Ca+

+↓，外周小动脉平滑肌松弛副作用低钾血症、胰岛素抵抗、高尿酸血症、脂代谢影响、性功效障碍。原发性高血压专题知识专家讲座第43页利尿剂适应征心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压禁忌征痛风限制使用血脂异常、妊娠原发性高血压专题知识专家讲座第44页β-受体阻滞剂分类：β1-受体选择性、ISA等作用机制降低心输出量抑制肾素释放末梢突触前β-受体阻滞压力感受器重建副作用普通副作用、消化系统、中枢神经系统、糖代谢、血脂影响原发性高血压专题知识专家讲座第45页β-受体阻滞剂适应征劳力性心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭快速性心律失常禁忌征不稳定心力衰竭、II-III度AVB哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病限制使用I型糖尿病原发性高血压专题知识专家讲座第46页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）分类：依据其含巯基、羧基、磷酰基等分为三类作用机制抑制循环及组织中RAS增加缓激肽和扩血管性前列腺素形成降低血管内皮细胞缩血管作用内皮素释放抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，降低水钠潴留与血流量。副作用干咳、高钾血症、肾功效损害、低血压和眩晕、血管性水肿等原发性高血压专题知识专家讲座第47页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）适应征心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿、肾病禁忌征双侧肾动脉狭窄、血肌酐﹥5mg/dl、高血钾、妊娠限制使用原发性高血压专题知识专家讲座第48页血管担心素受体阻滞剂（ARB）阻断AT1受体水钠潴留血管收缩组织重构负反馈激动AT2受体，拮抗AT1生物学效应起效迟缓，作用连续低盐和利尿适用增强疗效降压剂量依赖原发性高血压专题知识专家讲座第49页钙拮抗剂分类：二氢吡啶类非二氢吡啶类作用机制：扩张血管抑制心肌收缩，降低心输出量减轻AII和a1受体缩血管效应降低肾小管钠重吸收副作用头痛、心悸、面红、夜尿增多、水肿抑制心脏激发交感神经兴奋：心率加速原发性高血压专题知识专家讲座第50页钙拮抗剂适应征：心绞痛、周围血管病、糖耐量减低、老年高血压、收缩期高血压禁忌征：妊娠限制使用：心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）

原发性高血压专题知识专家讲座第51页α-阻滞剂作用机制：阻滞突触后膜α1-受体适应征：前列腺肥大、糖耐量减低禁忌征：严重肝肾功效不全限制使用：体位性低血压原发性高血压专题知识专家讲座第52页降压药品临床应用比较

β-阻滞剂钙拮抗剂ACE-INoISA/ISADHP/NonDHPARB心率↓→/→↑→/↓→去甲肾上腺素↑↓↓运动后心率反应↓→/↓→

↓降低↑增加→无改变原发性高血压专题知识专家讲座第53页降压药品选择合并心衰：

ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压：利尿剂、长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功效不全：ACEI原发性高血压专题知识专家讲座第54页降压药品选择心梗后患者：β受体阻滞剂或ACEI脂质代谢异常：钙拮抗剂、α1受体阻滞剂，不宜β受体阻滞剂及利尿剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病等：不宜β受体阻滞剂原发性高血压专题知识专家讲座第55页降压药品选择妊娠患者：甲基多巴，不宜ACEI及血管担心素Ⅱ受体阻滞剂痛风患者：不宜利尿剂合并心脏起搏传导障碍者：不宜β受体阻滞剂及长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂原发性高血压专题知识专家讲座第56页降压药品联合应用ACE-I（或ARB）与利尿剂钙拮抗剂与β-受体阻滞剂ACE-I（或ARB）与钙拮抗剂利尿剂与β-受体阻滞剂α-阻滞剂与β-受体阻滞剂三联一定选取利尿剂原发性高血压专题知识专家讲座第57页高血压急症治疗硝普钠直接扩张动静脉25-50mg加入静滴，10微克/分硝酸甘油扩张静脉为主，大剂量扩张动脉5-10mg加入静滴，5-10微克/分尼卡地平乌拉地尔10-50mg静脉注射。然后50-100mg静滴原发性高血压专题知识专家讲座第58页合并症时治疗原发性高血压专题知识专家讲座第59页脑血管病：目标降低再卒中平稳、迟缓小剂量、迟缓联合或递增ARB、ACE-I、长期有效CCB或利尿剂冠心病优先选β-受体阻滞剂、CCB心肌梗死后：ACE-I、β-受体阻滞剂心力衰竭：ARB、ACE-I、利尿剂、β-受体阻滞剂原发性高血压专题知识专家讲座第60页心力衰竭：无症状心功效不全：ACE-I、β-受体阻滞剂有症状：ARB、ACE-I、利尿剂、β-受体阻滞剂慢性肾功效不全：联适用药ARB、ACE-I延缓肾功效恶化晚期透析治疗糖尿病：70-80%合并肾损主动综合治疗ARB、ACE-I延缓糖尿病肾病发展原发性高血压专题知识专家讲座第61页继发性高血压（secondaryhypertension)指一定基础病引发高血压

原发性高血压专题知识专家讲座第62页肾实质病变

①急性肾小球肾炎②慢性肾小球肾炎③糖尿病肾病原发性高血压专题知识专家讲座第63页肾动脉狭窄