内科学多发性骨髓瘤专家讲座

概述多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生一个恶性肿瘤.我国骨髓瘤发病率约为1/10万,发病年纪多在50~60岁之间,男女之比约为3:2.内科学多发性骨髓瘤专家讲座第1页M蛋白（一）骨髓内异常浆细胞,即骨髓瘤细胞,异常增生引发骨质破坏,同时分泌M蛋白(在绝大多数浆细胞病血清或尿液中可找到结构单一,在蛋白电泳时展现基底较窄单峰,称---).内科学多发性骨髓瘤专家讲座第2页M蛋白（二）三种类型:①完整免疫球蛋白分子，其轻链仅含有一个抗原性，不是k链即为λ链；游离轻链即为Bence-Jones蛋白。②个别免疫机制异常时，可出现一株浆细胞合成某一链过剩，体内有过剩重链，而无对应轻链，重链可从尿中排出，产生重链病；③轻链过剩时，假如轻链脱落从尿中排出，即Bence-Jones蛋白。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第3页MM临床表现①骨髓浸润引发骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块；②由瘤细胞分泌M蛋白引发重复感染、高粘滞综合征、肾功效不全和出血倾向；③骨髓瘤细胞增生引发贫血、中枢神经系统症状、高钙血症，甚至发生浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第4页检验内科学多发性骨髓瘤专家讲座第5页血象不一样程度贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随病情进展而加重。成熟红细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红细胞。ESR显著加紧。晚期有全血细胞降低。骨髓瘤细胞可在外周血出现，当﹥2.0×109时，应诊疗为浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第6页骨髓象（一）骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总数10%~15%以上。该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能诊疗。骨髓活检可提升检出率。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第7页骨髓象（二）⑴形态特点：经典骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，外形不规则可有伪足。胞核长圆形，偏心，核染色质疏松，可有1~2个大而清楚核仁。胞浆较丰富，灰兰色或火焰状不透明，常含少许嗜苯胺蓝颗粒和空泡。POX染色呈阴性反应。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第8页骨髓象（三）⑵瘤细胞分型：①I型小浆细胞型，较成熟，染色质较密，核偏位，胞浆丰富，此型分化良好在形态上与正常浆细胞相同；②II型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏位，核/质比1：1；内科学多发性骨髓瘤专家讲座第9页骨髓象（四）③III型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有核仁，核/质百分比显示核占优势；④IV型网状细胞型，细胞形态多样化，核仁较大、较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第10页超微结构检验透射电镜下，瘤细胞显著特征是内质网增多和扩大，高尔基体极为发达，扩大粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些物质与血清中M蛋白相关。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第11页血清蛋白电泳血清总蛋白增高，可达80~120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常或轻度降低。在r区带之前或a2

、ß之间可见单峰，是单克隆球蛋白（M蛋白），而正常r球蛋白百分比降低。少数病例电泳带未见M蛋白，仅r球蛋白降低而尿中有大量B-J蛋白，属轻链型骨髓瘤。约1%患者血与尿中无异常蛋白，属不分泌型MM。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第12页尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和判别k链和λ链，与血清电泳结果相符。敏感性高，特异性强，除不分泌型外，几乎全部患者均为阳性。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第13页M分型（一）①IgG型:约占70%,呈经典MM临床表现；②IgA型：约占23%~27%，电泳M成份出现在a2区，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固醇；③IgD型：含量低，不易在电泳中出现，多见于年轻人，常出现M蛋白（多为r链），高血钙、肾功效损害及淀粉样变性；④IgE型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第14页M分型（二）⑤轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无M成份，瘤细胞生长快，病情进展快速，常有骨损害，较易出现肾功效不全；⑥双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属同一免疫球蛋白；⑦不分泌型：偶见，仅占1%，血清中无M成份，尿中无B-J蛋白。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第15页其它检验（一）⑴血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷普通正常，肾功效不全时，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高。⑵血清ß2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力：均增高，ß2-微球蛋白增高可作为判断预后与疗效指标，其水平高低与肿瘤活动程度成正比；LDH增高亦与疾病严重程度相关。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第16页其它检验（二）⑶肾功效：因为B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而造成肾功效受累，所以酚红排泄试验、放射性核素、肾图、Bcr及BUN多有异常，晚期出现尿毒症。⑷血液流变学检测：少数患者血清粘滞度增高，普通见于M蛋白显著增高者。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第17页其它检验（三）⑸血清IL-6及可溶性IL-6受体：水平均增高。⑹PCR检测：用于本病诊疗与良性反应性免疫球蛋白增多判别诊疗。内科学多发性骨髓瘤专家讲座第18页X线检验X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，经典凿孔样溶骨性损害和骨折。常见于颅骨、骨盆、脊柱、胸廓、长骨近端受累。有骨痛而X线摄片未见异常应行CT或MRI检验。全身骨扫描(SPECT)内科学多发性骨髓瘤专家讲座第19页诊断（一）①骨髓中浆细胞﹥15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤；②血清中出现大量单克隆球蛋白（M蛋白）：IgG﹥35g/L;IgA﹥20g/L,IgD﹥2.0g/L;IgE﹥2.0g/L;IgM﹥15g/L或尿单克隆B-J蛋白﹥1.