建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长

建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第1页2浙江省母亲河—钱塘江源头，地处浙皖赣三省七县交界县域面积2236平方公里，辖18个乡镇，总人口34.85万，其中农业人口占88%年，全县我国生产总值52亿元，财政总收入4.88亿元08年农民人均纯收入6115元浙江省经济欠发达县之一

基础情况建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第2页3钱江源风光人均筹资水平从40元提升到140元年县内实现联网实时结报，并建立了普通门诊赔偿制度截止年12月31日，基金累积收入8126.35万元，基金滚存结余785.25万元年基金当年结余率10.17%，基金滚存结余率11.76%逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意运行体系运行情况基础情况建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第3页4医疗费用存在着增加过快以及不合理原因加重了患者负担，增加了新农合资金运行压力医疗费用增加必须保持在相对合理幅度和范围之内基础动因建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第4页5-年新农合住院医疗费用年增加率分别为13.36%、42.83%基础动因建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第5页6-年新农合住院赔偿费用年增加率高达24.54%、37.39%

基础动因建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第6页7伴随大家物质生活水平提升，医疗保健意识不停增强，对医疗需求显著增加人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重医疗服务成本上升，新技术、新材料广泛引用和使用，在提升医疗质量同时，也超出基础医疗承受能力农民参合以后增加了对医疗服务需求

基础动因客观原因建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第7页8医疗机构片面追求经济利益及本身发展，采取诱导消费无须要检验显著增加、滥用珍贵药品和超出标准治疗造成医疗费用不合理增加基础动因主观原因建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第8页9

控制医疗费用是一个世界性难题，怎样合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，咱们在实践过程中，主动探索“三规”控费机制，变“被动控费”为“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”，以期实现对医疗费用总量调控，从而到达医院、合作医疗、群众三方共赢。基础动因主要目标建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第9页10门诊规范控费

住院规范控费

单病种和药费规范控费

三规范一控费机制

主要目标：是在确保总量平衡基础上，抑制不合理医疗消费过快增加，逐步提升参合农民赔偿水平，把最大实惠让给百姓,促进新农合可连续发展。建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第10页11

在保障参合人员基础医疗需求前提下，定点医疗机构遵照“合理检验，合理治疗，合理用药”标准，确定详细指标，采取详细办法，有效控制门诊费用不合理增加。

门诊规范控费控费机制建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第11页12

限定对应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。依据上一年度实际报销情况，控制参合农民年度次均住院费用增加率在8%以内，确定年度住院报销总额指标。住院规范控费控费机制建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第12页13

对一些单病种和药品使用实施限费，控制自理服务费用。自费药品目录参考《浙江省基础医疗保险药品目录》和《开化县新型农村合作医疗药品目录》执行。单病种和药费规范控费控费机制建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第13页14科学测算，确定总量

细化目标，合理分配

强化管理，实时监控

透明运作，总额预付

主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第14页15成立控费领导小组

制订详细实施方案科学测算确定总量主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第15页16控费工作领导小组管理办公室合管财政医务财务主要做法成立控费领导小组建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第16页17制订详细实施方案测算年度合作医疗费用总额

(费用总额=前三年平均量*110%)确定定点医疗机构赔偿总量

(赔偿总量=费用总额*平均赔偿比)主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第17页18开化县新型农村合作医疗年"三规"控费目标一览表定点医院编码三年平均数据自理控制目标%医疗费用控费总目标(万元)赔偿费用控费目标(万元)医疗费用总额可报基数报销金额自理率%县人民医院21905712.094628.225879493.128.6812.002410.00660.00县中医院8997661.668823320.772414972.391.945.00990.00275.00县第二人民医院3091246.602907962.85829690.595.9310.00340.00105.00县妇保院2119964.641948897.48568998.518.0712.00250.0065.00马金中心卫生院512098.01537219.55137447.11-4.91-60.0012.00村头中心卫生院186678.21208786.5950104.43-11.84-20.005.00池淮中心卫生院161824.10184925.2443433.59-14.28-17.004.00程氏骨伤专科医院1813137.451748361.88486646.093.578.00200.0050.00累计38788322.7636364102.5810410785.836.25-4287.001176.00说明:1、控费目标以控制均次住院费用为主要目标，与上年相比不得增加8%以上；2、自理费用控制为次要目标，各定点医疗机构不得超出目标数；3、上述定点医疗机构赔偿金额控制在1178万元以内，住院赔偿总支出可控制在2060万元以内。主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第18页19按控费总量目标，将赔偿总量分别分解到各定点医疗机构门诊、住院、单病种、药品中细化各定点医疗机构控费目标，便于实际操作对合作医疗基金进行合理配置细化目标合理分配主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第19页20控费总量合理配置主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第20页21医疗机构将新农合管理纳入整体管理系统，制订控制医疗费用详细办法利用当代化管理伎俩，加强监管，尤其是对高费用科室重点跟踪监督建立和完善农村小区卫生服务机构与县级医疗机构之间双向转诊制度开发适合我县“新型农村合作医疗联网实时结报系统”软件，对参合病人进行实时监控强化管理实时监控主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第21页22建立和完善双向转诊制度

结合“驻村医生制”，试行农村小区“小区首诊制”，主动引导参合农民“小病在乡镇小区，大病到县城医院，重病难病进城市大医院”。主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第22页23主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第23页24主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第24页25主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第25页26

运作透明，财政、审计全程参加卫生局与财政局联合下发了《关于深入加强新型农村合作医疗基金使用管理意见》县内定点医疗机构全部实施联网实时结报，参合对象报销费用由定点医疗机构先行垫付，按季度百分比预拨给定点医疗机构透明运作总额预付主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第26页274.县卫生局与各医疗卫生单位签署《开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费责任书》5.把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构考评范围6.考评结果与定点资格和费用拨付挂钩，实施总额预付主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第27页28与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用

主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第28页29主要做法与医疗机构签署责任书，并制订考评细则

建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第29页30开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费考评细则(章节)项目考评内容分值考评结果得分医疗服务管理（15分）坚持“以病人为中心、以质量为关键”服务准则，规范医疗行为，因病施治，合理检验、合理用药，按要求标准收费，未出现违规收费。2参合人员办理门诊挂号、住院登记、就诊及刷卡结帐时，应认真校验身份证和《开化县新型农村合作医疗卡》，如发觉冒用、涂改，应不予结报，并及时通知县合作医疗办。因工作人员失误造成医疗费用赔偿，每起扣0.2分；因工作人员弄虚作假造成医疗费用赔偿，每起扣1分。6规范门（急）诊病历、住院病案书写。因乙方把关不严，未按要求如实上报现病史摘要，实现联网实时赔偿，每起扣1分。5严格掌握入院标准，不冒名住院、挂床住院或将不符合住院条件参合人员收治入院，发觉一起扣0.5分。2三规控费（55分）门诊费用总量控制。在保障参合人员基础医疗需求前提下，应遵照“合理检验，合理治疗，合理用药”标准，采取详细方法，明确控制指标，有效控制医疗费用不合理增加。享受新农合赔偿门诊均次处方额不得高出未享受合作医疗赔偿10%，每高出1%，扣1分。10住院赔偿费用总量控制。个别中心及县级定点医疗机构住院费用实施总量控制，即限定对应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。依据报销实际情况，乙方参合农民年度次均住院费用增加率控制在8%以内，每超0.5%扣1分；住院报销金额每超责任书0.5%扣2分。20单病种和药费控制。严格控制新农合自理服务费用使用，向参合人员提供超出新农合支付范围医疗服务（包含药品），使用需由参合人员个人完全自理医疗服务时，应征得参合人员或其家眷同意，有条件应建立对应签字或立案制度，自理费用每超责任书要求0.5%扣1分。10随机抽查门诊处方100份，发觉“冒名顶替、移花接木”等情况，每份扣1分；随机抽查住院病历50份，核实现病史，发觉不相符，一份扣1分。15主要做法建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第30页31统一思想是前提

利益共赢是关键

网络系统是基础

建立机制是要求

成效与体会

医疗费用增幅07年比06年下降了30.55%，参合农民受益率提升至28%建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第31页32县内主要定点医疗机构人均住院费用比较表单位名称医疗费用总额(元)赔偿人次人均住院费用(元)同比(%)同比(%)同比(%)池淮中心卫生院11114398646-11.2466706.0616841409-16.32村头中心卫生院1615981742197.8110112422.7716001405-12.19马金中心卫生院481444367449-23.68234229-2.1420571605-22.01县第二人民医院2815906423602450.43901132947.50312531871.99县妇保院2165481321241648.35773134273.6128012394-14.55县人民医院71762418585220.344216541128.3447674470-6.23县中医院733935561529.921706208422.16422144896.35累计330340814163022126.0279971058932.4141313931-4.83成效体会建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第32页33行政主管部门、合作医疗经办机构、医疗机构必须有统一思想认识尤其是医疗机构，不能因为控制了费用就认为是限制了本身发展将惠民机制真正落实到位，让参合群众得到更多实惠统一思想是前提成效体会建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长第33页