心血管内分泌亚临床甲减月经紊乱疑难病例讨论

疑难病例讨论姓名：性别：女年龄：32岁入院诊断：1.亚临床甲减；2.月经紊乱。目前诊断：1.月经紊乱；2.糖耐量异常。

主诉：疲劳乏力胸闷心慌2年余，疲乏加重1周

现病史：2011年8月患者足月剖腹产后出现疲劳乏力，伴胸闷心慌时作，睡眠不好、压力大及处于人多密集的地方时胸闷心慌加重，每次服用麝香保心丸后20-30分钟后能缓解。患者曾多次至外院就诊，查EKG提示正常或窦性心动过速，查HOLTER和心超均正常，查甲功提示TSH稍偏高，外院诊断为亚临床甲减，予优甲乐12.5ugqd口服治疗3个月后因为疲劳乏力未见好转故停用，患者服用康忻2.5mgqd至今，间断中药治疗。近一周患者无明显诱因下觉疲劳乏力加重，胸闷心慌时作，生活缺乏积极性，故至本院门诊就诊，为求进一步诊治收住入院。现病史：患者目前精神欠佳，胃纳略差，睡眠欠佳，二便调，胸闷心慌时作，疲劳乏力，心情烦躁，生活缺乏积极性。刻下：患者有妊娠糖尿病史，怀孕期间餐后血糖偏高，未服用降糖药和胰岛素治疗，平时饮食控制，血糖控制尚可。生完孩子后曾测空腹血糖均正常，餐后血糖未监测，没有饮食控制。既往史：胎儿足月，于2011年8月行剖腹产，产后恶露5个月后干净，恶露量较多，曾至急诊行止血治疗，恶露干净后第二个月行月经，色红，量多，产后患者经期7-10天，周期35-45天左右，2013.3-2014.1期间曾有2次2个月行月经，两次月经中间有时白带中夹有血丝。末次月经2013.12.31。产前月经史：13岁初潮，月经经期6-7天，周期40天左右。如果遇到压力大时经量减少，但经期延长，可以持续1个月不干净。既往史：产后曾哺乳4个月，乳汁量可。生育后较生育前体重增加10kg，生育后至今体重未见明显增减。否认高血压病史，否认慢性肾脏疾病史。否认甲状腺疾病史。否认放射性I^131治疗史。否认长期服用抗甲状腺药物史。否认颈部放疗史。否认甲状腺手术史。否认垂体及下丘脑手术史。无放射性物质接触史,否认化学毒物接触史。否认大量服用含碘食物及药物史。既往史：婚育史：已婚已育，育有一子，体健

手术史：2011年8月曾行剖腹产家族遗传史：家族中否认甲状腺疾病史，

否认糖尿病史,母亲、父亲高血压。母亲有心动过速史。否认其他遗传性疾病家族史。既往史：

T36.8℃P83次/分R20次/分BP102/80mmHg发育正常，营养中等，体型中等，神志清醒，对答切题，自主体位，查体合作。皮肤略干，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无头发及体毛减少改变，无颜面浮肿表现。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，无巩膜黄染，无结膜充血，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无明显肿大。胸廓无畸形，乳房双侧对称，乳房丰满，无触发泌乳。两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊心浊音界无明显扩大。心率83次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无紫纹。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，棘突无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。体检：实验室检查甲状腺相关T3T4FT3FT4TSHTPOAbTGAbTRAb入院前2012-7-311.52nmol/l102.50nmol/l4.36pmol/l17.29pmol/l5.34uIU/L↑383.70IU/ml↑98.2IU/ml入院前2013-10-141.15nmol/l92.47nmol/l3.63pmol/l14.75pmol/l2.58uIU/L62.6IU/ml↑31.8IU/ml入院后2014-1-241.40nmol/L107.00nmol/L4.57pmol/l17.26pmol/l3.28IU/L63.11KIU/L↑30.73KIU/L1.80U/L甲状旁腺激素

37.15pg/ml。

实验室检查血糖相关空腹餐后1小时餐后2小时糖化血红蛋白血糖（怀孕）2011-5-244.34mmol/l11.18mmol/l↑10.90mmol/l↑入院后血糖2014-1-24

5.41mmol/L8.67mmol/L↑5.40%入院后C肽2014-1-242.63ng/ml↑12.24ng/ml入院后胰岛素2014-1-249.25uU/ml108.00uU/ml实验室检查小剂量地米抑制试验8am4pm0am8am（抑制后）ACTH0.81ng/L1.97ng/L2.32ng/L↓<1.00ng/L↓皮质醇21.736ug/dl7.48ug/dl1.84ug/dl<1.46ug/dl↓(2014-1-25)尿皮质醇：221.22ug↑

。实验室检查性激素相关孕酮nmol/l黄体生成素IU/ml脱氢表雄酮ug/dl雄烯二酮ng/ml雌三醇ug/L泌乳素mIU/L雌二醇pmol/l游离睾酮指数%性激素结合蛋白nmol/l2014-1-207.2514.34178123.62014-1-240.991.326.2817.78172.61.390.019202.236.29

21.002014-1-27＜0.67实验室检查戈那瑞林试验时间FSHLH0分6.7520.4315分11.6996.5630分15.25140.5960分18.49140.2990分19.29138.80120分19.03129.47实验室检查【三大常规】：(2014-1-24)血常规：白细胞13.8*10^9↑，红细胞4.67*10^9，血红蛋白137g/l，细胞比积41.1%，血小板251*10^9。中性百分比77.4%↑。尿常规：尿白细胞0/ul，尿红细胞15/ul，尿糖（阴性）尿蛋白（微量）酮体（阴性）。粪常规：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白弱阳性。【生化】：(2014-1-24)生化指标：白蛋白52g/L，谷丙转氨酶16U/L，谷草转氨酶19U/L，γ－GT22U/L，总胆红素11.4umol/l。直接胆红素3.8umol/l，总蛋白80g/L，总胆固醇4.79mmol/l，甘油三酯1.62mmol/l，高密度脂蛋白1.20mmol/l，低密度脂蛋白2.81mmol/l↓。尿素3.8mmol/L，肌酐52μmol/L↓，尿酸278μmol/L。胱抑素-C0.6mg/L，钾4.1mmol/l，钠141mmol/l，氯104mmol/l，钙2.48mmol/l，磷0.87mmol/l，镁0.98mmol/l，前白蛋白377g/L，碱性磷酸酶53U/L。实验室检查【肿瘤指标】

(2014-1-24)甲胎蛋白1.09ug/L，癌胚抗原0.50ug/L，神经元特异烯醇10.10ug/L，糖类抗原19910.71KU/L，糖类抗原12516.67KU/L，糖类抗原1538.89KU/L，糖类抗原2428.27IU/ml，糖类抗原505.29IU/ml，鳞状细胞癌抗原0.30ug/L。【凝血功能】(2014-1-24)凝血全套：PT10.7s↓，KPTT24.6s↓，INR0.97，纤维蛋白原2.466g/L。

辅助检查入院前：2009-3-24闵中心EKG窦性心动过速。2012-7-30闵中心EKG正常。2012-7-30闵中心HOLTER：窦律，平均心率80次/分，未见异位搏动，ST段未见缺血型改变。心超：正常。2012-1-11国妇婴妇科B超：左卵巢内囊性结构。2013-3-27闵中心妇科B超：左侧卵巢内液区，盆腔积液。

2012-1-17HPVDNA定量：0.24pg/ml，HPVDNA定性：阴性。2012-6-6乳腺B超：双侧乳腺增生，双侧腋窝未见明显肿大的淋巴结辅助检查入院后：1.(2014-1-24)心电图：正常。2.(2014-1-24)胸片：未见明显活动性病变。3.(2014-1-26)消化系B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。4.(2014-1-24)甲状腺B超：甲状腺未见明显异常。5.(2014-1-24)妇科B超：1.子宫未见明显异常，2.左卵巢内囊性回声，随访，3.右卵巢未见明显异常。6.(2014-1-24)MRI检查报告：垂体饱满，请结合临床及随访。7.(2014-1-26)24H动态心电报告检查报告：平均心率是67bpm，（1）窦性心律（2）未见室上性异位搏动（3）未见室性异位搏动（4）未见传导异常（5）未见ST-T改变8.2014-1-27平板运动报告检查报告：运动中未见明显的ST段压低。未见心律失常。恢复