中国急性心肌梗死的治疗现状

中国急性心肌梗死的治疗现状

急性心脏病（pmi）是一种严重的人类健康疾病。目前，世界上一半以上的人已经死于心血管疾病。我国AMI的发病率呈逐年上升趋势,目前已接近国际水平。近年来,尽管急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在AMI的急性期得到了广泛应用,也取得了显著的疗效,但溶栓治疗在世界范围内仍然是应用最广泛的再灌注治疗方法1ami治疗的再灌注治疗AMI是由于冠状动脉易损斑块破裂,继发血栓形成,导致冠脉管腔急性完全性闭塞而引起的。病理研究表明,AMI时冠状动脉内闭塞血栓的发生率高达70%~90%,冠状动脉血栓的形成是冠状动脉内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激活间相互动态作用的结果。AMI治疗的关键在于尽早、完全和持续地实现心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注,尽可能抢救濒死的心肌、保存左室功能、降低病死率。再灌注治疗的手段包括直接PCI(directPCI)、溶栓治疗及二者的联合治疗。尽管急诊PCI在AMI的急性期得到了广泛应用,但由于在我国直接PCI只能局限于具有一定介入人员和设备条件的大型医院开展,难以在中小规模医院推广,因此溶栓治疗仍然是我国AMI治疗的基础和最常用的再灌注治疗手段。溶栓治疗是通过激活纤溶酶原,使富含纤维蛋白的血栓发生溶解,闭塞相关动脉血管再通,从而挽救濒死心肌22.1血中无抗原性目前为国内首选的溶栓剂,半衰期16~22min,无抗原性,不引起过敏反应,血中也不存在抗UK抗体。静脉溶栓时1h内输入150万单位,血管再通率约50%。2.2血管再通率及并发症也是目前我国常用的溶栓剂,半衰期5~8min。t-PA通过DNA重组技术生产出rt-PA。rt-PA由于具有选择性溶栓作用,血管再通率可达66%~80%,出血并发症较少;且对发病时间较久的血栓(如5~6h)仍有作用。我国采用的给药方案为给予rt-PA8mg冲击量静脉注射,继之42mg在90min内输入,在用药前给肝素5kU静脉推注,rt-PA在用药结束后立即开始肝素静脉滴注1kU/h,根据活化部分凝血酶原时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)结果调整肝素剂量,共输注48h。2.3静脉溶栓两组血管再通率比较是国外应用最早、最广的溶栓剂,血浆半衰期18~33min,静脉溶栓时1h内输入150万单位,血管再通率也为50%左右。SK具有抗原性,可引起过敏反应,如发热、皮疹及低血压,因此给药前应静脉注射地塞米松3mg,给予SK后,半年内不宜重复应用。2.4“瑞替普酶”的应用是第3代溶栓药物的代表,在体内对纤维蛋白具有选择性,它有较长的半衰期(5~15min)和更强的活性,无抗原性,可以静脉推注给药。与tPA相比再通率提高,给药方便,易于掌握,适合院前溶栓和基层使用,对于院内溶栓也将逐渐取代第1代和第2代溶栓药物。其推荐用法是先口服阿司匹林300mg,接着静脉推注肝素5kU,然后2min内静脉推注瑞替普酶10U,间隔30min再静脉推注10U。第1次静脉推注肝素后1h开始静脉滴注肝素,约1kU/h,持续24~48h。国内、国际大型、多中心随机临床试验证实,静脉推注的瑞替普酶溶栓治疗AMI至少与tPA一样安全和有效已批准应用于临床的第3代溶栓药物还包括替奈普酶(tenecteplase)、兰替普酶(lanoteplase,NPA)、孟替普酶(monteplase)、阿尼普酶(anistreplase)。新开发的溶栓药有:安克洛酶(ancrod)、DSPA-α3溶栓治疗的适应证美国心脏病学会和美国心脏病学院(ACC/AHA)关于AMI溶栓治疗指南的适应证为:(1)2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间<12h,年龄<75岁。(2)对ST段抬高,年龄≥75岁的患者慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。(3)ST段抬高,发病时间在12~24h的患者如有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。(4)对前壁心肌梗死、低血压[收缩压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]或心率增快(>100/min)患者治疗意义更大。有下列情况之一者作为禁忌证:(1)半年内有脑卒中史。(2)2周内有大手术或外伤史。(3)未控制的高血压(BP>160/110mmHg)。(4)有出血性疾病史或有出血倾向的患者。(5)有创伤的长时间的心肺复苏后。(6)对扩容和血管加压无反应的休克。(7)梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗死史。(8)10d内有不能压迫的大血管(如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉)穿刺史。(9)肝、肾功能障碍及严重进展性疾病(如恶性肿瘤)。4血管栓塞情况冠状动脉造影是判断冠状动脉再通最可靠的方法。根据TIMI临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4级:0级(无灌注):血管闭塞处已无前向血流;1级(渗透而无灌注):造影剂穿过闭塞区,但滞留闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床;2级(部分灌注):造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部血管床,然而造影剂充盈及清除均缓慢;3级(完全灌注):前向血流迅速充盈阻塞远端血管床,造影剂的充盈和清除如同未受累血管那样迅速。TIMI0或1级表示血管闭塞,溶栓过程中达到2或3级表示再灌注。溶栓后冠状动脉再通的临床表现如下:(1)溶栓后2~4h内胸痛基本消失。(2)心电图抬高的ST段2~4h内回降>50%。(3)2~4h内出现再灌注性心律失常。(4)血清CPK-MB酶峰提前于14h内出现。5并发症及其预防出血是溶栓治疗最重要的并发症,文献报道严重的出血发生率为3%~21%,最常见的出血部位为血管穿刺处的出血。再灌注心律失常是另一常见重要并发症,为溶栓后血管再通时血流再灌注对心肌的损伤所致,大多为良性的,可自行缓解。最典型的为非阵发性室性心动过速。应用SK的患者可发生一过性低血压,通常见于输注过快时。另外,SK可引起皮疹、发热等过敏反应。6辅助溶栓治疗AMI是在血小板激活的基础上发生的,同时溶栓治疗可以激活体内凝血系统和血小板,成为溶栓后血管再闭塞的主要原因,因此溶栓辅助抗凝、抗血小板的治疗显得至关重要。对于AMI的患者,无论是否接受溶栓治疗,在患者入院时应立即给予160~325mg阿司匹林口服,随后75~162mg/d长期口服。对阿司匹林过敏者,可给予氯吡格雷300mg负荷量口服,随后以75mg/d长期维持。肝素作为溶栓治疗的辅助抗凝用药,一般使用方法是先静脉推注5kU冲击量,继之以1kU/h维持静脉滴注,每4~6h测定1次APTT或ACT,保持其凝血时间延长至对照的1.5~2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48~72h,以后可改用皮下注射7.5kU,每12h注射1次,连用2~3d。低分子质量肝素(LMWH)比普通肝素抗Ⅹa因子作用强、生物利用度高,且使用方便、不需监测凝血时间,出血并发症发生率低。近年来已有多个国际大规模临床试验证明LMWH可作为AMI溶栓治疗的辅助抗凝药物,其疗效至少与普通肝素疗效相同,甚至优于普通肝素,而且会减少再闭塞发生率,不会增加出血危险,同时还可以降低临床终点事件的发生率,改善预后,证实了LMWH在溶栓辅助抗凝治疗中的有效性和安全性。LMWH取代普通肝素辅助溶栓再灌注治疗已成为趋势。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在溶栓治疗中的地位尚不明确,尚需更多大规模临床研究证实。7自静脉给药后保证溶栓治疗的局限性为血管开通率的极限为75%~95%,TIMI3级只有30%~55%;自静脉给药到血管开通需要一定时间(≥35min);临床判断再灌注指标无特异性;严重出血并发症为0.5%~1.0%;残留冠脉狭窄,妨碍存活心肌的恢复;晚期再缺血、再梗死发生率高。近25%的患者灌注不良或发生再闭塞,闭塞相关动脉再闭塞导致病死率倍增。8溶栓治疗选择不适宜由于溶栓治疗存在一定的局限性,而PCI治疗因其可以保持闭塞血管持续、完全的再灌注而作为目前AMI再灌注治疗的最佳方法ACC/AHA2004年公布的AMI治疗指南指出:AMI患者,如果起病时间小于3h、没有高危情况及再灌注禁忌证时,既可以选择直接PCI,也可以选择溶栓治疗。当出现下列情况时首选溶栓治疗:(1)早期就诊(出现症状≤3h,行介入治疗有可能延误病情)。(2)不适合选择介入治疗。(3)不能及时行介入治疗[转运时间长;(Door-balloon)-(Door-needle)>1h;(Medicalcontact)-(balloontime)>1.5h]。当存在下列情况时首选介入治疗:(1)有经验丰富的PCI室及手术队伍。(2)[(Door-balloon)-(Door-needle)<1h;(Medicalcontact)-(balloontime)<1.5h]。(3)髙危患者(心源性休克或Killip≥3级)。(4)溶栓有禁忌或可能增加出血危险。(5)到院太迟,症状发作>3h。(6)诊断AMI有疑问。9溶栓治疗的认识和实践溶栓联合PCI治疗是指在计划的直接PCI之前,以溶栓剂预先辅助治疗,在药物再灌