支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座

支气管扩张症抗生素规范治疗

支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第1页定义：支气管扩张症是因为各种原因引发支气管树病理性、永久性扩张，造成重复化脓性感染气道慢性炎症性疾病，症状重复发作，可造成呼吸功效障碍及慢性肺原性心脏病。

支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第2页病因继发支气管及周围肺组织慢性炎症造成支气管壁损坏

扩张和变形病因及发病机制原发

支气管先天发育不全(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）(2)先天性巨大气管-支气管症3)马方综合征（Marfan’ssyndrome）支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第3页病理生理1．支气管扩张发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性分布，亦可为不足病灶，其发生部位与病因相关。2．形态学改变：依据支气管镜和病了解剖形态不一样，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周围；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在不足缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张静脉；(3)囊状支气管扩张支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第4页病理生理3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成肺动脉血流降低，在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛血管吻合，支气管循环血流量增加。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功效检验提醒不一样程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功效受损，并随病情进展逐步加重。病程较长支气管扩张，因支气管和周围肺组织纤维化，可引发限制性通气功效障碍，伴有弥散功效减低。

支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第5页病理支气管管壁破坏柱状扩张、囊状扩张、不规则扩张支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第6页临床评定和检验症状体征试验室检验影像学检验咳嗽咯痰咯血呼吸困难非胸膜性胸痛焦虑发烧乏力食欲减退、消瘦

湿性啰音哮鸣音发绀杵状指右心衰炎性指标免疫检测肺功效血气分析微生物检验高分辨率CT支气管内径与其伴行动脉直径百分比改变，正常值为0.62±0.13支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第7页支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第8页支气管扩张支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第9页囊状支扩支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第10页柱状支扩柱状支扩支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第11页高分辨肺CT(HRCT)支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第12页支气管扩张症抗菌药品治疗出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发烧等全身症状时，应考虑应用抗菌药品。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药品指征。支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第13页支气管扩张症急性加重期

初始经验性治疗推荐使用抗菌药品高危原因常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择无铜绿假单胞菌感染高危原因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危原因上述病原体+铜绿假单胞菌（PA）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第14页铜绿假单胞菌（PA）感染危险原因铜绿假单胞菌（PA）感染危险原因(1)近期住院；(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；(3)重度气流阻塞(FEV1<30%)；(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周）最少符合4条中2条及既往细菌培养结果选择抗菌药品（表5）。无铜绿假单孢菌感染高危原因患者应马上经验性使用对流感嗜血杆菌有活性抗菌药品。还应依据当地药敏试验监测结果调整。支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第15页关于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药品中3类或3类以上药品耐药；

XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药品敏感（通常指黏菌素和替加环素）；

PDR：全耐药，是指对当前全部临床应用有代表性各类抗菌药品均耐药菌株。

PA是临床最常见MDR和PDR致病菌之一支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第16页PA下呼吸道感染治疗

（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等（年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦敏感度仍可达78%，是治疗PA感染基础用药之一。）

（二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂品名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第17页PA下呼吸道感染治疗（三）碳青霉烯类

品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教学医院HAP患者痰中分离到PA对这两种药品敏感度只有30%左右。※厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类耐药率。支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第18页PA下呼吸道感染治疗

（四）噻肟单酰胺菌素类

•氨曲南PA对其敏感度为49.9%；

•可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶G-菌感染者;

•普通不单独用于抗PA感染，需联合，发挥协同作用。

（五）喹诺酮类

品名环丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第19页PA下呼吸道感染治疗注：1.环丙沙星抗PA活性更强；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA肺外感染；

4.该类药品为浓度依赖性，给药方法：

品名左氧氟沙星环丙沙星给药方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（欧美指南提议最大可用至0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第20页PA下呼吸道感染治疗

（六）氨基糖苷类阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不单独应用于肺部感染；浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；提议疗程通常不超出1周。

我国欧洲ATS阿米卡星推荐剂量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第21页PA下呼吸道感染治疗

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染肾毒性显著，剂量选择必须依据肌酐去除率调整异质性耐药，常需联合其它抗菌药品

异质性耐药是指在体外药敏试验中，发觉细菌大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群能够造成临床应用抗生素失效。

支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第22页PA下呼吸道感染治疗

（八）磷霉素PA对磷霉素敏感度为53.6%普通不单独应用作为针对MDR菌联合治疗药品之一，可提升疗效。说明：以上全部药品敏感度数据均来自CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本起源PA菌群耐药性要更高；多数抗菌药品(如β-内酰胺类、氟喹诺酮类)提议疗程为10～14d，特殊情况下能够适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类因为肾毒性大，提议疗程不超出1周。支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第23页PA下呼吸道感染治疗

抗菌药品合理使用对于非MDR-PA轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA重症患者或耐药PA感染者应采取联合治疗（协同、降低病死率）联适用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包含：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第24页PA下呼吸道感染治疗

说明：对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合基础上加多黏菌素（国外）。抗PA有效药品联合14、15元环大环内酯类药品对PA生物被膜相关感染有协同作用。磷霉素与抗PA有效药品联合，对PA感染有协同或相加作用。时间差治疗学（1h）方案减轻氨基糖苷类药品耳和肾毒性支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第25页PA下呼吸道感染治疗

据PK/PD理论确定给药方法：青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）时间依赖性3～4次/日碳青霉烯类时间依赖性（较长PAE）3～4次/日迟缓连续静脉输注2～3h（严重感染）支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第26页PA下呼吸道感染治疗

氨基糖苷类药品

1次/日副作用为时间依赖耳、肾对其摄取含有“饱和”现象首次接触效应药效为浓度依赖

支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第27页PA下呼吸道感染治疗

氟喹诺酮类药品左氧氟沙星t1/2较长1次/日药效为浓度依赖副作用为浓度依赖环丙沙星t1/2

较短ADR2～3次/日支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第28页PA下呼吸道感染治疗

多黏菌素浓度依赖性3～4次/日磷霉素时间依赖性3～4次/日支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第29页PA下呼吸道感染治疗

局部抗菌药品雾化治疗氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类有结构性肺病变PA感染提议在全身应用基础上应用/静脉治疗补充普通不提议β-内酰胺类抗生素雾化吸入雾化吸入剂型国外正主动开发，国内尚待取得同意支气管扩张抗生素规范治疗专家讲座第30页PA下呼吸道感染治疗

疗程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程10～14d治疗目标应是临床表现好转而不应将PA去除作为停用抗菌药品指征

对PA感染诊疗不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常