健康保障制度

健康保障制度健康保障制度第1页Questions：为何需要健康保障制度？健康保障和医疗保障联络与区分？健康保障和医疗保险联络与区分？健康保障制度第2页风险与保险所谓风险，是指某种不利事件发生可能性或某种事件预期后果预计中较为不利一面。风险基础特征⑴必定性——莫菲定律⑵损失性——直接损失、间接损失⑶不确定性——对发生风险概率预测Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.健康保障制度第3页保险及保险功效所谓保险，就是对风险所造成意外损失一个经济赔偿制度或方法。保险功效⑴融资功效——个人难以抵抗，需集中、聚集资金⑵经济保障功效——降低因风险造成经济损失⑶分配功效——转移支付，使资源重分配⑷社会功效——社会稳定健康保障制度第4页疾病风险与医疗保险医疗保险是为了分担和赔偿疾病风险带来经济损失而设置一个险种。医疗保险理论基础——大数法则相同个体所组成大型群体平均行为要比小型群体或群体中个体行为愈加轻易预见健康保障制度第5页我国居民疾病经济风险现实状况我国作为人口最多发展中国家，贫困问题不容乐观。贫困标准：年我国农村贫困标准为农民人均纯收入1196元，年世界银行提出国际贫困标准是每人天天消费1美元，按照年世界银行提出新贫困标准是每人天天消费1.25美元。年11月29日，中央扶贫开发工作会议在北京召开，中央决定将农民人均纯收入2300元（年不变价）作为新国家扶贫标准，这个标准比年提升了92%，比年提升了80%。按照29日人民币市场汇价1美元兑6.3587元人民币计算，中国新国家扶贫标准大致相当于每日1美元。按此标准，全国贫困人口数量和覆盖面也由年2688万人扩充至1.28亿人，占农村总人口13.4%，占全国总人口(除港澳台地域外)近十分之一。健康保障制度第6页而早在年第三次国家卫生服务调查已显示，疾病对农村居民致贫效用，已由1998年第三位原因一跃成为首要原因。据世界银行调查，贫困地域居民两周患病率是全国农村平均水平1.6倍，两周患病天数是全国农村平均水平2.10倍，因病休工天数是全国农村平均水平1.74倍。说明农村贫困人口健康风险概率高于非贫困人口。健康保障制度第7页年，人均卫生费用1314.3元，其中：城市2176.6元，农村562.0元。

说明农村贫困人口对疾病经济承受能力非常脆弱。对大多数人而言，以个人或家庭为单位抵抗疾病经济风险能力是非常脆弱，其结果是要么放弃治疗，要么“因病致贫、因病返贫”。第四次国家卫生服务调查显示，农村居民应住院而未住院率百分比到达了20%，其中因经济原因未住院百分比达70.3%。而据国家民政部统计，有30%-40%贫困居民是因为疾病原因造成贫困。所以，必须建立医疗保障制度，经过风险分担方式来抵抗居民疾病经济风险。健康保障制度第8页界定健康保障（HealthSecurity）：为了适应健康标准改变和医疗保障水平提升，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务内容，形成了健康保障。医疗保障基础上发展而来基于WHO对健康概念拓展是社会保障体系组成个别健康保障制度第9页社会保障体系社会保障是指社会组员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而碰到生活困难时，从国家、社会取得基础生活需求保障。社会保障制度是国家经过国民收入分配和再分配，依法对社会组员基础生活权利给予保障而建立一个社会制度。健康保障制度第10页

各种不一样性质、作用和形式社会保障制度组成整个社会保障体系社会保障体系社会保险社会保障体系组成面向社会全体组员关键地位社会福利面向社会特殊人群社会优抚面向军人社会救助面向社会弱势人群健康保障制度第11页社会保险组成生育保险工伤保险失业保险养老保险医疗保险健康保障制度第12页社会保障社会保险医疗保险医疗保障医疗救助健康保障制度第13页医疗保障制度（MedicalSecuritySystem）：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其它自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生医疗费用损失给予经济赔偿而实施各种制度总和。医疗保障与医疗保险关系健康保障制度第14页医疗保障制度分类基础医疗保险补充医疗保险商业性医疗保险医疗救助医疗保险健康保障制度第15页基础医疗保险模式国家医疗保险模式社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式市场（商业）型医疗保险模式一个国家实施什么样医疗保障制度受到社会制度、经济发展、历史文化、卫生服务影响。健康保障制度第16页

国家医疗保险（无偿型或福利型医疗保险）国家经过财政拨款，作为医疗保险基金主要起源，以保障本国居民取得医疗保健服务一个健康保障模式。以英国国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚国家医疗保险模式健康保障制度第17页

社会医疗保险

包含：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家经过立法形式强制实施一个医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助，参保者及其家眷因疾病需要取得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国社会医疗保险制度（SocialMedicalInsurance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷社会医疗保险模式健康保障制度第18页

储蓄医疗保险特点：其实质是以医疗为目标强制性专题储蓄新加坡：医疗储蓄：国家经过立法形式强制实施，全民参加。医疗保护：不强制、个人自主决定。医疗基金：尤其基金，由政府提供，专门针对那些生活贫困人。源于新加坡，当前只有少数国家采取这种模式储蓄医疗保险模式健康保障制度第19页

商业性医疗保险特点：参保自由，灵活多样，有钱买高级，没钱买低级，适合需求方多层次需求。

美国是开展商业性医疗保险经典代表。政府提供医疗保障计划只覆盖25％人群，包含老年人、贫穷者、儿童。商业性医疗保险模式好处：政府负担有限责任，节约公共资源。不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何医疗保障健康保障制度第20页几个医疗保险制度模式比较国家保险型社会保险型储蓄保险型商业保险型筹资方式税收法定缴费强制储蓄自由选购运行机制财政二次分配横向统筹互保共济纵向积累自保为主现收现付办医模式公立为主预算拨款公私并存协议结算公私并存协议结算私立为主协议结算服务费用费用减免保方给付为主自付为主保方给付保患共付评价费用控制√－－×医疗公平√√－×供需协调×－√√医技发展－√√√适应性×√××健康保障制度第21页Questions：我国基础医疗保险属于何种？何以见得？健康保障制度第22页中国社会医疗保险制度变革计划经济时期：劳保医疗公费医疗农村合作医疗——三大法宝之一健康保障制度第23页（一）公费医疗制度publichealthservice是指为保障国家工作人员健康而设置，经过国家财政预算支出，由医疗卫生部门按要求向特定享受对象提供无偿或个别无偿医疗服务一项制度。1952年6月，政务院公布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示》。（1）享受范围各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位国家工作人员；二等乙级以上革命残废军人；国家正式核准设置高等院校学生，派驻享受公费医疗单位人武干部，在华工作外籍教授及随往家眷等。（2）经费起源和使用医疗经费由国家财政预算拨付给各级卫生行政部门，属于国民收入再分配。1980年国家将公费医疗经费从卫生事业费中分出，要求专款专用，单位统一使用。（3）就诊方法及待遇享受对象普通须在指定医院或门诊部就医，转诊须经同意。享受对象就医时，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人付费外，其它医药费全部或大个别由公费医疗经费开支。费用支付方式按服务项目支付。（4）管理机构和职责各级政府设置公费医疗管理机构，审核本级享受公费医疗人数和医药费报销金额，负责经费预算编制和经费管理。健康保障制度第24页（二）劳保医疗制度

laborhealthservice劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来另一个福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度有机组成个别，是对企业职员实施无偿、对职员家眷实施半费一个企业医疗保险制度。劳保医疗制度是依据1951年政务院颁布《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来。享受对象与范围全民全部制职员及其供养直系亲属。集体全部制企业参考执行经费起源与使用经费起源于本企业，按职员工资总额一定百分比提取就诊方法及待遇在本企业自办医疗机构或指定社会医疗机构就医；少数项目自付费用外，绝大个别医疗费用由企业负担。管理体制企业依据国家要求劳保政策，自行组织实施、自行管理。健康保障制度第25页成效：很好地保障了职员基础医疗，提升了职员健康水平；极大地调动了职员生产主动性，促进了经济建设，维护了社会稳定。问题：以上二者均没有表达国家、集体、个人共同筹集资金标准，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大负担，而劳保医疗费用没有保障。缺乏费用控制意识，造成卫生资源浪费缺乏合理资金筹措机制，医疗经费没有稳定资金起源。医疗保险覆盖面窄，社会化程度低健康保障制度第26页中国社会医疗保险制度变革计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：城镇职员基础医疗保险制度两江试点1996年：扩充试点1998年：城镇职员基础医疗保险制度年：新型农村合作医疗开展、农村医疗救助试点年：城市医疗救助制度试点、农村医疗救助制度建立年：城镇居民基础医疗保险试点年：新农合全方面推开、城镇居民基础医疗保险扩充试点年：新农合全方面覆盖、城镇居民基础医疗保险全方面开展年：门诊统筹探索与试点健康保障制度第27页当前中国医疗保障制度

补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职员基础医疗保险城镇居民基础医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助健康保障制度第28页《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于年10月28日经过，现予公布，自年7月1日起施行。健康保障制度第29页城镇职员基础医疗保险1998年国务院公布《关于建立城镇职员基础医疗保险制度决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全方面进行职员医疗保障制度改革。覆盖范围。城镇全部用人单位，包含企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加城镇职员基础医疗保险。伴随原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策明确，城镇职员基础医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。筹资标准。医疗保险费由用人单位和职员共同缴纳。用人单位缴费率控制在职员工资总额6%左右，在职职员缴费率为本人工资2%，退休人员个人不缴费。详细缴费百分比由各统筹地域依据实际情况确定。统筹层次。标准上以地级以上行政区为统筹单位，也能够县(市)为统筹单位，京津沪标准上在全市范围内实施统筹。当前，全国多数地域为县级统筹，当前正在进行提升统筹层次工作。待遇支付。城镇职员基础医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付个别以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合要求住院医疗费用和个别门诊大病医疗费用，起付标准为当地职员年平均工资10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职员年平均工资6倍左右。健康保障制度第30页城镇职员基础医疗保险经典社会保险模式健康保障制度第31页基础医疗保险统筹基金和个人账户用人单位缴费率控制在职员工资总额6%左右，职员缴费率普通为本人工资收入2%。建立基础医疗保险统筹基金（6%×70%）和个人账户（2%＋6%×30%）个人缴纳2%社会统筹基金

个人医疗账户单位缴纳6%个人医疗账户我国医疗保险筹资

横向筹资

纵向累积用途：主要用于参保职员住院费用，详细范围与各地保险模式相关。用途:主要用于参保职员门诊费用和住院费用中个人支付健康保障制度第32页统筹基金与个人账户划分管理账户服务范围支付个人账户门诊医疗购药慢性病特殊疾病2%＋6%×30%起付线(年平均工资10%)统筹账户6%×70%自付与共付住院医疗服务自付共付封顶线(年平均工资4倍)大病统筹＋补充医保＋商保住院特殊医疗服务共付健康保障制度第33页案例分析某参保人在定点医疗机构实际发生门诊费用1000元，住院医疗费用0元，其中符合基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施给付标准医疗费用为18000元，当地住院起付标准为800元，统筹基金支付范围内费用支付百分比为85%。该参保人员实际发生医疗费用中，应由医疗保险统筹基金支付金额为多少？实际赔偿比为多少？健康保障制度第34页新型农村合作医疗覆盖：全部农村居民筹资：政府补助为主，农民少许缴费，以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，新农合政策范围内住院医疗费用报销百分比力争到达约70%管理：“农合办”经办服务：勉励充分利用乡镇以下医疗机构服务带有政府提供最低保障性质健康保障制度第35页新农合年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超出97%，整年受益13.15亿人次。各级财政对新农合补助标准从每人每年120元提升到200元。门诊统筹工作普遍开展，新农合政策范围内住院费用报销百分比从60%提升到70%左右，最高支付限额从3万元提升到不低于5万元。——卫生部农卫司杨青健康保障制度第36页筹资标准年起，中央财政对中西部地域除市区以外参加新型合作医疗农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗农民补助每年不低于人均10元从年起，中央财政对中西部地域除市区以外参加新型农村合作医疗农民由每人每年补助10元提升到20元，地方财政也要对应增加10元。财政确实有困难省（区、市），可年、年分别增加5元，在两年内落实到位。年，全国新农合筹资水平要到达每人每年100元。其中，中央财政对中西部地域参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地域一定百分比给予补助；地方财政补助标准不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地域人均筹资水平应不低于中西部地域。从年开始，全国新农合筹资水平提升到每人每年150元。其中，中央财政对中西部地域参合农民按60元标准补助；地方财政补助标准对应提升到60元，确有困难地域可分2年到位。地方增加资金，应以省级财政负担为主，尽可能降低困难（市、区）负担。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元，困难地域能够分2年到位。年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提升到200元健康保障制度第37页城镇居民基础医疗保险政府组织和资金引导社会保险模式覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人、不属于职员医保覆盖范围城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助、自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹主要分散个人和家庭难以承受风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理对医药服务机构实施定点协议管理健康保障制度第38页筹资水平年对试点城市参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从年起每年经过专题转移支付，对中西部地域按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾学生和儿童参保所需家庭缴费个别，政府标准上每年再按不低于人均10元