执业医师规培实践考试SP病例

经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！1检查者自我介绍2检查者介绍自己的职务或职责3检查者询问病人的姓名4口渴，多饮，每天饮水约多尿，多食，体重减轻（三多一少）5发病：逐渐发病6消瘦，一个月内体重下降6公斤7伴随症状：头晕，头迷，乏力8初次就诊血压160/100mmHg9初次治疗后血压下降到130/90mmHg10一个月前测定尿糖（++）11一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日129.8mmol/L13二年前B超检查发现“脂肪肝”14二年前体检时测血压140/100mmHg15工作性质：炊事员16吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两17父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。1检查者洗手2检查颈静脉有无怒张3颈动脉有无搏动4听诊双肺（不隔衣服）5对称听诊双肺，至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7叩诊心脏浊音界于左第五肋间8听诊心脏（不隔衣服）9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类5、胰岛素1检查者自我介绍2说明自己的职务和作用3询问病人的姓名4发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5持续时间：10～15分钟6性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7部位：心窝部8频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9放射痛：无10诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息11伴随症状：轻度恶心，有紧缩感12缓解因素：休息13加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作14一般情况：睡眠不好，易疲劳1530年前患胃病16无高血压、糖尿病病史17吸烟20年，每天包，饮酒7瓶啤酒18父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世19讨论初步诊断1洗手2检查口唇有无发绀3检查甲床有无发绀4检查颈静脉5对称地听诊双肺至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7触诊心前区有无震颤8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左缘3、4肋间13听诊三尖瓣区14检查有无腹部压痛15触诊肝脾有无肿大16检查双下肢有无浮肿问诊内容评分项目1年查体内容评分项目68问诊内容评分项目。3检体内容评分项目或。1检查者介绍自己的姓名2检查者介绍自己的职务和职责3询问病人姓名4主诉：左侧胸腹部伤后疼痛5受伤的时间和地点：两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞6致伤条件：从自行车上摔下，左侧胸腹部着地7受伤部位：左侧胸腹部8受伤后到就诊时的病情变化：疼痛中度、钝痛，呈持续性9加重因素：深呼吸和活动时10治疗经过：没经治疗，直接来诊11青霉素过敏史12吸烟（+）13饮酒（+）14讨论印象诊断15讨论下一步诊疗计划1洗手2触诊桡动脉（脉搏是否有力、细弱）3睑结膜是否苍白4检查气管是否有移位5压胸试验，肋骨是否疼痛6对比叩诊双肺，是否有浊音或鼓音7对比听诊双肺，是否有呼吸音的改变8听诊心音9听诊腹部10叩诊腹部，是否有移动性浊音11腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）12触诊脾脏（左季肋部有压痛）13肾区是否有叩痛（两侧对比）1检查者介绍自己的姓名、职务、职责2询问或使用病人的姓名、称呼3部位:上腹部4疼痛性：隐痛性、非持续性5诱因：无6时间：腹痛3个月7伴随症状：体重下降，食欲下降8伴随症状：柏油样黑便一次9治疗：应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”10既往肺结核病史11饮酒史：每天100克12父亲死因不详，父亲临死时有呕血史13职业：小学教师14和其他疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）15过去史：无胃病史、无上腹痛史16与病人讨论下一步安排（治疗）1检查者洗手2眼睑、唇是否苍白，项膜有无黄染3双侧锁骨上淋巴结4双肺听诊5心前区听诊6显露腹部（平卧位、双膝屈曲）7腹部听诊8腹部叩诊：左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性9叩疹肝浊音界10莫非氏征阴性11上腹中部压痛阳性（腹部触诊）12触诊肝13叩诊移动性浊音14双下肢有无水肿15脾脏触诊1检查者自我介绍2检查者介绍自己职务或职责3检查者询问病人姓名4主诉：月经量增多一年5月经量较前增加二倍，有血块6有经期较前延长，由原来6～7天延长至8～9天7月经周期缩短8伴随症状：经期有时腹痛，无逐渐加重9伴随症状：尿频10伴随症状：乏力、心慌、气短11无性交痛12白带量稍多，无味13治疗情况：无14月经史：初潮年龄14岁，周期25～28天，经期6～7天，量中等15未次月经时间：16天1626岁结婚，性生活正常，孕1产1，小孩12岁，健康17产后口服避孕药5年后改为上环，因月经量多而于四个月前取环18无烟、酒嗜好及药物过敏史19母亲62岁，患宫颈癌在放射治疗之中，父亲及爱人健康20索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排问诊内容评分项目肾病综合征(儿科)问诊内容评分项目1问诊者自我介绍2询问病史申述者与病儿关系及密切程度3询问病儿年龄4主症及时间：浮肿2个月5病因：不明6进展情况：下行性，逐渐加重7伴随症状：尿少，重时一日不足一水杯8有意义的阴性症状：无尿频、尿痛、血尿；无气短；无血压高9疗效：中药为主治疗，效差10病后一般情况：精神食欲差11出生史：正常12喂养史：一般13生长发育史：发育程序均属正常14既往健康，2岁出过风疹。去年检测HBsAg及HBeAg阳性15药物过敏史：无16预防接种史：按时进行，无不良反应17父母健康，母亲有乙肝指标阳性已三年，无任何不适18居住条件一般，不潮湿19总结病史特